La geografia del disturbo bipolare pediatrico, parte II

SECONDA PARTE

PERCHÉ IL PBD HA RESTATO UNA DIAGNOSI DEGLI USA

Riduzionismo biomedico

Un articolo su The Lancet ha descritto il cambio di paradigma verso il riduzionismo biomedico degli ultimi 20 anni come una "Rivoluzione Psichiatrica" ​​[http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673610605326…. ]. L'eminente psichiatra americano Leon Eisenberg ha coniato il termine "psichiatria senza cervello" per riferirsi alla sovraesposizione della metà del XX secolo alla psicoanalisi per spiegare tutto, e "psichiatria senza cervello" per l'attuale era del riduzionismo biomedico ed è "pillola per ogni malattia" approccio. PBD è sorto in questa era [http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15299732.2011.597826].

Diversi fattori sembrano aver contribuito al riduzionismo biomedico che colpisce la psichiatria infantile negli Stati Uniti più delle sue controparti nel resto del mondo.

Influenza dell'industria farmaceutica

Gli Stati Uniti hanno il più grande mercato psicotropico del mondo [http://current.com/community/93594937_the-united-states-is-the-worlds-biggest-users-of-psychotropic-drugs.htm] e indirizzano alla pubblicità dei consumatori dal l'industria farmaceutica è legale solo negli Stati Uniti e in Nuova Zelanda (ma la Nuova Zelanda ha un minuscolo mercato psicotropico). Le aziende farmaceutiche amano produrre farmaci che siano vantaggiosi, ma il loro obiettivo principale è sopravvivere come aziende. Recenti cause giudiziarie, principalmente da parte di avvocati statali e federali statunitensi contro aziende farmaceutiche, hanno portato al rilascio di documenti interni all'industria [http://www.healthyskepticism.org/global/news/int/hsin2009-12] che rivelano che alcune aziende hanno visto massimizzare la diagnosi di disturbo bipolare [http://www.healthyskepticism.org/files/docs/lilly/olanzapine/Zyprexadocu… documenti ppt 1.] come un modo per aumentare i mercati degli antipsicotici. Alcuni documenti parlano di PBD [http://psychrights.org/research/Digest/NLPs/Risperdal/081112Opp2BiedermanQuash-Seal.pdf] e uno psichiatra in pensione ha studiato questo problema sul suo blog [http://1boringoldman.com/index.php / 2012/01/28 / a-mess /] incluse le osservazioni relative a un caso giudiziario.

L'inchiesta di Grassley sul rapporto tra l'industria farmaceutica e la professione medica ha riscontrato problemi relativi al PBD. Questi sono riassunti in un articolo su Adolescent Psychiatry [http://www.benthamscience.com/aps/pdf%201-1/11-Levin_APS.pdf] dove abbiamo osservato che la leadership di AACAP sta rispondendo alle preoccupazioni del pubblico riguardo al conflitto di interessi .

L'industria farmaceutica è una delle principali fonti di finanziamento della ricerca. I più grandi centri di ricerca in psichiatria sono negli Stati Uniti. Gli psichiatri accademici le cui opinioni convergono con gli obiettivi del settore ricevono più finanziamenti e possono condurre più studi e produrre più articoli pubblicati rispetto a ricercatori o clinici con punti di vista opposti.

Alla conferenza AACAP del 2009 una presentazione sulla ricerca neuroimaging nei bambini con PBD [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19242292] ha avuto risultati identici a quelli della letteratura sull'attacco e sullo sviluppo del trauma – che non vede tali i bambini hanno il PBD ma "affetti da disregolazione". Questi includono un'amigdala lato destro iperattiva (il centro di allarme / avvertimento del cervello) e un lobo frontale iperattivo lato destro (il centro del cervello per il ragionamento sociale). Io e altri chiedemmo al presentatore perché non chiamassero i bambini "affetti disregolati" piuttosto che il PBD. Ha dichiarato pubblicamente che preferirebbe chiamarli affetti da disregolazione, ma "se non li chiamiamo bipolari non otterremo finanziamenti per la ricerca". Questo modo di decidere il risultato all'inizio sconvolge la scienza.

"Upcoding diagnostico" nel sistema sanitario americano

Gli Stati Uniti hanno un sistema di assicurazione sanitaria prevalentemente privato che spesso favorisce brevi consultazioni e farmaci invece di lunghi programmi di psicoterapia individuale e familiare e programmi di formazione dei genitori. Quando ho presentato un poster alla conferenza AACAP del 2009 sul sondaggio ANZ su PBD, ho avuto il privilegio di parlare con molti colleghi statunitensi. Un grosso problema era il rimborso assicurativo. Questo è stato riassunto da uno psichiatra infantile che ha detto che sta vedendo un ragazzo con problemi emotivi e comportamentali incorporati in difficili dinamiche familiari, con alcuni assicuratori che deve telefonare all'assicuratore nella prima sessione e gli viene chiesto di dare una diagnosi. Se lei dice che non ha diagnosi in quella fase iniziale, l'impiegato dell'assicurazione non dice rimborso. Se afferma che la diagnosi è un "problema relazionale genitore-figlio" (che è una diagnosi DSM non di Axis I), potrebbe anche non essere informata di alcun rimborso. Se lei afferma che si tratta di un "disturbo dell'adattamento" (una diagnosi DSM di Axis I), allora potrebbe essere consentita 1 o 2 sessioni per risolvere i problemi complessi. Ma se lei dice che è "disturbo bipolare", è probabile che le sessioni in corso vengano rimborsate.

Questa è una diagnosi più o meno da parte dell'impiegato assicurativo non addestrato dal punto di vista medico. Il fenomeno è noto come "upcoding diagnostico" ed è stato citato come una ragione per la sovradiagnosi del PBD nelle unità ospedaliere psichiatriche statunitensi [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17306773]. Uno psichiatra infantile statunitense ha pubblicato un Op-Ed [http://articles.latimes.com/2008/dec/14/opinion/oe-williams14] che si espande su questi temi.

L'upcoding diagnostico, almeno per la maggior parte dei disturbi, è un problema minore nei paesi con assicurazione sanitaria universale. La terapia viene comunemente fornita sulla base della gravità dei problemi, come giudicato dai medici. Sebbene alcuni servizi di sanità pubblica richiedano il codice diagnostico per il finanziamento, di solito non esiste un collegamento diretto di finanziamento a singoli casi. Quindi un bambino con problemi emotivi e comportamentali associati a stress genitoriale e familiare, difficoltà di apprendimento e stress accademico, bullismo, ecc., Non può avere un chiaro contrassegno diagnostico, ma piuttosto una formulazione biopsicosociale dei suoi problemi e trattato di conseguenza con la genitorialità individuale , interventi familiari e scolastici e farmaci eventualmente aggiuntivi.

Quasi tutti i paesi sviluppati hanno una copertura universale [http://www.oecd.org/dataoecd/24/8/49084488.pdf] e spendono in media dall'8% all'11% del PIL per l'assistenza sanitaria. Gli Stati Uniti spendono il 17% del loro massiccio PIL per l'assistenza sanitaria [http://www.oecd.org/dataoecd/24/8/49084488.pdf], andando molto spesso ai profitti e alle burocrazie delle compagnie di assicurazione sanitaria, ad esempio per pagare medicalmente impiegati non addestrati.

"Upcoding diagnostico" per ASD in Australia e Canada

L'upcoding diagnostico si verifica per i disturbi dello spettro autistico (ASD) in Australia [http://www.dailytelegraph.com.au/news/faking-autism-to-get-help-for-kids-according-to-claims-made- by-autism-spectrum-australia / story-e6freuy9-1226097806649] e in Canada [http://www.thenadd.org/cgi-bin/checkmember.pl?page=pages/membership/bulletins/v11n1a2]. Il governo australiano fornisce alle autorità scolastiche finanziamenti per lezioni extra per bambini con ASD e genitori e insegnanti cercano questa diagnosi per gli studenti con problemi. Anche i genitori australiani ricevono sussidi extra di assistenza sociale se il loro bambino ha una diagnosi di ASD e finanziamenti speciali rivolti a non-psichiatri per fare diagnosi di ASD – alimentando così un'epidemia di ASD, simile all'epidemia di PBD negli Stati Uniti. Alcuni genitori vogliono la diagnosi ASD in quanto suggerisce che non ci siano problemi genitoriali o familiari.

Approccio semplicistico alla lista dei sintomi del DSM

Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) è prodotto dall'American Psychiatric Association. È stato oggetto di intense critiche [http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/]. Altrove ho argomentato quanto le brevi etichette diagnostiche del DSM possano portare a un'attenzione insufficiente ai fattori contestuali biopsicosociali [http://www.clinicalpsychiatrynews.com/views/commentaries/single-article/diagnostic-labels-and-kids-a-call-for- context / 5783d363fe823984bafbef98b0ffaa75.html]. Il DSM consente maggiori possibilità di diagnosi PBD sotto la categoria PBD-NOS rispetto al sistema ICD-10 (Classificazione internazionale delle malattie dell'Organizzazione mondiale della sanità), utilizzato per la codifica al di fuori degli Stati Uniti. I ricercatori dei comitati del DSM potrebbero promuovere le loro aree di interesse di ricerca e il dott. Allen Frances, presidente dell'ex comitato DSM-IV, ha criticato questa attenzione sulle "teorie dell'animale domestico" [http://www.nytimes.com/2012/05/12 /opinion/break-up-the-psychiatric-monopoly.html] come causa di una diagnosi eccessiva di diagnosi come PBD.

Il DSM tende a trascurare il ruolo del trauma dello sviluppo e l'interruzione dell'attaccamento nei disturbi dell'infanzia. Questo è il caso in PBD [http://cdn.intechopen.com/pdfs/29393/InTech-Paediatric_bipolar_disorder_are_attachment_and_trauma_factors_considered_.pdf]. Generalmente, quando vengono affrontati i fattori di trauma dello sviluppo e dello sviluppo, la diagnosi di PBD può essere eliminata e molti farmaci sono cessati [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19764849; http://furiousseasons.com/documents/levinpaper.pdf]. Questo è stato anche il caso di un'unità che ha diagnosticato alti tassi di PBD [http://ps.psychiatryonline.org/data/Journals/PSS/3642/529.pdf].

Conclusione

Il DSM include "sindromi legate alla cultura", disturbi generalmente esotici [http://rjg42.tripod.com/culturebound_syndromes.htm] nelle comunità indigene e nei paesi in via di sviluppo a causa di fattori culturali. Ma nel caso del PBD, la domanda deve essere posta: i fattori sopra descritti negli USA sono abbastanza specifici per qualificare la PBD come una sindrome legata alla cultura di questa grande prima nazione del mondo?