Recentemente mi sono imbattuto in una voce nel blog "Bene" del New York Times intitolato "Possiamo parlare del tuo peso?" In esso, Barron H. Lerner, MD-un professore di medicina e salute della popolazione all'Università di New York Langone Medical Centro e autore di numerosi libri e saggi – esprime incredulità dopo aver sentito un collega medico suggerire durante un discorso medico che, prima di discutere il rapporto tra una dieta non sana e una varietà di malattie mediche, è una buona idea per il medico chiedere il permesso del paziente per sollevare l'argomento. Autorizzazione? Si chiede il dottor Lerner. Da quando i medici con strategie comprovate per migliorare la salute chiedono il permesso?
Sebbene egli intenda chiaramente che le sue domande siano retoriche, possiamo offrire al Dr. Lerner una risposta breve e semplice: dal momento che l'intervista motivazionale (MI) ha iniziato a farsi strada nella pratica e nella pratica medica un paio di decenni fa.
La fonte dell'incredulità del Dr. Lerner è il suo modo di pensare alla relazione medico-paziente. Egli accetta che i pazienti debbano essere, nelle sue parole, "i decisori finali" sui trattamenti che ricevono e che i medici devono ottenere il "consenso informato" prima di intraprendere un corso di trattamento. Ma, scrive,
… quando si tratta di informare i pazienti su interventi potenzialmente sani, non sono timido …
Chiamami paternalista tradizionalista o pappa, ma considero ogni incontro paziente come un'opportunità per migliorare la salute fisica e mentale.
I medici non dovrebbero avere libero corso non solo per sollevare qualunque argomento desiderino, ma anche per suggerire che è necessario "aggiustare"?
Ancora una volta, una domanda che il dottor Lerner intende come retorica può essere risolta in modo accurato in un modo che non si aspetterebbe – in questo caso, sottolineando che sta facendo la domanda sbagliata. Il problema non è (come lo inquadra in precedenza nel suo blog) se i dottori hanno o meno il diritto di discutere di dieta e perdita di peso (o, per quel che riguarda, fumo, uso di alcool o qualsiasi altro argomento di stile di vita) con i loro pazienti. Piuttosto, è che tipo di effetto potrebbe avere quando i medici sollevano un argomento e offrono consigli per cambiare senza sapere come si sente il paziente a discuterne del tutto?
E a questa domanda possiamo rispondere con sicurezza, basandoci su un ampio corpus di ricerche, non solo sull'efficacia dell'MI come mezzo per promuovere il cambiamento del comportamento sanitario, ma anche su principi più generali di comunicazione efficace. Quando le persone si sentono sotto pressione per fare scelte diverse da quelle che preferiscono, sono inclini a respingere quella pressione e possono reagire con rabbia. La ricerca sul fenomeno della reattanza psicologica , che spiega questa tendenza come basata su un bisogno umano fondamentale di proteggere la nostra libertà contro le minacce percepite, ha dimostrato in centinaia di studi come tale pressione a cambiare tende a ritorcersi contro. Pensa solo all'ultima volta che qualcuno ha cercato di "aggiustare" qualcosa su di te che non eri sicuro di "aver bisogno di essere aggiustato" o che non si sentiva pronto a rispondere: quanto è stato gradito il loro consiglio?
Allo stesso modo, quando alle persone vengono presentate informazioni che minacciano la loro visione di se stessi come buone, intelligenti e sensate-come, per esempio, il messaggio che il modo in cui a loro piace mangiare è terribile per la loro salute, o che il loro fumo rischia di uccidere loro – spesso si sentono sulla difensiva e rifiutano l'informazione. A meno che non siano aiutati a sentirsi bene con se stessi allo stesso tempo. La ricerca sulla teoria dell'autoaffermazione mostra che le persone che hanno ricevuto feedback sugli effetti sulla salute del loro fumo difficilmente tenteranno di smettere, a meno che non siano anche invitati a pensare ai modi in cui hanno vissuto con successo i propri valori. Il feedback critico che non ci aspettavamo – o, peggio, che stavamo temendo – può essere angosciante e persino demoralizzante; è molto più facile accettare e agire quando siamo sicuri che non è un commento sul nostro valore come persona.
Quindi, come si presentano questi principi in una tipica visita medica? Ecco l'approccio (MI-coerente) che ha spinto le obiezioni del Dr. Lerner:
Mi piacerebbe condividere con voi come le vostre scelte alimentari possono aiutare ad abbassare il colesterolo, la pressione sanguigna e la glicemia in modo da poter evitare di prendere più medicine ed essere più sani. Volete sapere di questo?
E ora chiediti questo: preferiresti che il tuo dottore ti parlasse in questo modo – o in un modo che implichi che il tuo dottore, e non tu, decida quali argomenti saranno discussi e quali informazioni e consigli ascolterai?
Le persone variano in quanto sensibili sono al modo in cui i loro medici comunicano con loro. Ma innalzare il tema della dieta e del peso senza prima stabilire una relazione sicura e fiduciosa, chiedere il permesso e enfatizzare la scelta del paziente rischia di innescare reazioni reattive e difensive. In effetti, i commenti in risposta al blog di Lerner danno una chiara dimostrazione di ciò: ognuno dei commenti "più raccomandati" lo porta a percepire arroganza, insensibilità o scarsa capacità comunicativa.
L'ironia della posizione del dottor Lerner – che, dovremmo notare – rimane diffusa tra i medici – è che egli è un franco e pubblicamente difensore dei medici che cambia la loro pratica sulla base di nuove prove. Nel suo saggio del 2014 per la rivista The Atlantic , "Quando i dottori agiscono sulla tradizione e l'emozione sulla nuova scienza", rimprovera i suoi colleghi medici per aver permesso alla loro "riluttanza emotiva a cambiare abitudini che [hanno] invocato da decenni" per impedir loro di adottando nuove pratiche che hanno dimostrato di salvare la vita dei pazienti. Riconoscendo che "è difficile praticare la medicina in un modo per così tanti anni e poi cambiare", nondimeno argomenta a non consentire "ragioni emotive e psicologiche di dubbia validità" per guidare le raccomandazioni terapeutiche e dichiara
Da parte mia, anche se sarà una sfida psicologica, cercherò di adattare le mie pratiche al panorama in evoluzione.
Nel suo blog "Bene", il dott. Lerner mostra che non ha ancora riconosciuto che i medici dovrebbero essere guidati non solo da prove su cosa dire ai pazienti (cioè, le raccomandazioni terapeutiche che fanno) ma anche su COME dirlo. Speriamo, per il bene dei loro pazienti e degli studenti di medicina che insegnano, che quando si tratta del loro stile di comunicazione, il Dr. Lerner ei suoi colleghi lo faranno presto (per citare le sue stesse parole nell'Atlantico ) "evitate il pensiero riflessivo e attentamente incorporare nuove intuizioni. "
