Oltre la profilassi e la panacea
L'invecchiamento della popolazione e l'emergere di problemi di salute mentale legati all'età continuano a sfidare i moderni sistemi sanitari. Data la cultura dell'ambiente ospedaliero, come può essere applicato con successo un approccio centrato sul paziente? Il delirium è un esempio calzante e la sua gestione può servire da indice della qualità dell'assistenza ospedaliera acuta negli anziani.
Delirium noto anche come confusione acuta è ciò che accade quando il cervello / la psiche sta morendo. L'eziologia del delirio è complessa e riflessiva di molteplici fattori che contribuiscono, ad esempio malattia medica acuta, polifarmacia e deterioramento cognitivo preesistente [1]. È onnipresente in tutto il contesto ospedaliero con una prevalenza stimata del 20% nei pazienti ospedalieri generali, quindi questa prevalenza cresce fino a oltre il 50% della popolazione ospedaliera over 65, e quindi può aumentare fino a raggiungere una prevalenza di oltre l'80% dei pazienti ricoverati impostazione di unità di terapia intensiva e cure palliative. Sfortunatamente il delirio è finito in due terzi dei casi e quindi sotto trattamento [1, 2]. Il delirio ha anche un importante impatto economico sui sistemi sanitari e si stima che costi $ 152 miliardi all'anno nel sistema sanitario degli Stati Uniti [3]. Precedentemente ritenuto un disordine transitorio e spesso autolimitante, la gestione del delirio dipende dal trattamento degli affetti patologici sottostanti che contribuiscono all'esperienza del cervello morente. Delirio persistente è stato identificato in circa il 20% dei pazienti deliranti. Tale persistenza è caratterizzata dall'avere caratteristiche di delirio (deficit dell'attenzione e disturbi motori) per tre e talvolta sei mesi dopo l'inizio dello stato di delirio iniziale. Questa è una differenza marcata rispetto al tipico corso del delirio che dura da poche ore a poche settimane [4]. È anche noto che il delirio può portare a esiti avversi multipli, tra cui una maggiore durata del soggiorno, istituzionalizzazione e mortalità durante l'ammissione e un anno dopo la dimissione [5]. Non sorprende quindi che il delirio sia spesso estremamente doloroso per i pazienti e gli assistenti.
Il delirio è sempre stato un nebuloso costrutto in medicina e le scienze che costituiscono il suo fondamento teorico. Le attuali strategie di trattamento spesso vedono il delirio come un'entità discreta che può essere trattata con una panacea. Questo discorso è dominato dalla collocazione centrale degli antipsicotici come componente chiave della gestione attiva del delirio [1]. Tuttavia, la prova della loro efficacia è conflittuale e sottosviluppata [6-8]. Riconoscere lo spettro della panacea ci consente di ampliare le restrizioni autoimposte sul nostro attuale paradigma terapeutico.
In opposizione al modello di panacea, esiste il modello profilattico. L'emergere della psichiatria della vecchiaia nell'Inghilterra del secondo dopoguerra fu pioniere di Felix Post che stabilì una tradizione di diagnosi precisa e fornì misure profilattiche per i pazienti ricoverati in strutture ospedaliere acute [9]. Tra il 1988 e il 1990 Inouye et al. ha sviluppato il Confusion Assessment Method (CAM) come strumento di valutazione che migliorerebbe notevolmente il riconoscimento e l'identificazione del delirio. Il successo di questo metodo è tale che è ancora lo strumento più ampiamente utilizzato nella ricerca del delirio. Ciò è in parte dovuto alla sua facilità d'uso e alla sua valida validità [10, 11]. Secondo un articolo di Inouye et al. [12], c'è stato lo sviluppo di programmi ospedalieri che affrontano il delirio a livello di sistemi. Questo programma si concentra sullo screening attivo e sullo stretto monitoraggio dello stato cognitivo e comportamentale dei pazienti. A livello personale, i fattori di rischio del paziente per il delirio sono migliorati attraverso un approccio olistico all'erogazione dell'assistenza sanitaria e comprendono l'impegno con l'igiene del sonno, l'alimentazione / idratazione, l'alleviamento del dolore, l'esercizio / la mobilità e le strategie di riorientamento. Tutti questi interventi hanno dimostrato di avere un impatto significativo sulla gestione del delirio [13]. In sostanza forniscono una strategia basata sull'evidenza per la fornitura di dignità nella cura del paziente anziano. Secondo un articolo di MacLullich et al. [14], le caratteristiche di un ospedale delirante sono descritte come un mezzo per affrontare il problema del delirio che esiste in tutti i contesti clinici. Queste caratteristiche includevano: 1) professionisti sanitari in possesso di una conoscenza funzionale del delirium, 2) screening delirium di routine, 3) formazione del paziente disponibile sul delirio per i pazienti e le loro famiglie, 4) esistenza di misure di prevenzione sia in trattamento che nell'ambiente, e 5 ) assistenza specialistica disponibile.
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Tuttavia, il successo del modello profilattico dipenderà interamente dai metodi di identificazione del delirio. Pertanto, la migliore caratterizzazione della sua fenomenologia è stata proposta come una pietra miliare fondamentale per migliorare l'assistenza e gli esiti dei pazienti [15]. Per dirla in modo più diretto, devono essere raggiunti tre obiettivi, 1) avere una teoria del delirio basata sull'evidenza, 2) differenziarla da altre condizioni che possono condividere alcune delle sue caratteristiche diffuse e coesistere condizioni come depressione e demenza e 3 ) identifica le sue dimensioni prodromica e sub-sindromica in modo che possa essere prevenuta.
L'ospedale è una soluzione complessa per la cura degli anziani e il delirio è un fatto evolutivo per il quale occorre fornire assistenza. La sua insorgenza richiede una risposta adeguata da parte di familiari e operatori sanitari. Da un lato, l'ospedale ha tutti i requisiti per una rianimazione e una gestione fisiologica ottimali, mentre dall'altro è un dominio funzionale della stigmatizzazione. Ciò è in parte dovuto al personale non supportato ed esausto, che è continuamente esposto alla prospettiva della morte. Questa aspettativa funge da soglia per l'azione e al di là del transfert empatico dell'alleanza terapeutica, in tutta la sua eterogeneità strutturale. Ma le sfide che presentano devono essere affrontate. La proporzione della popolazione mondiale di oltre 65 anni è in aumento. Come una sindrome che colpisce in modo sproporzionato i pazienti anziani, è altamente probabile che la proporzione della popolazione oltre i 65 anni diventi sempre più esposta al delirio. Inoltre, con l'aumento del numero di cittadini in pensione, le fonti di entrate per finanziare i servizi di sanità pubblica possono essere notevolmente ridotte. Pertanto, i sistemi di assistenza sanitaria devono adeguare radicalmente le loro priorità per soddisfare la domanda di questo cambiamento demografico. Per scoprire soluzioni, dobbiamo riconoscere la nostra capacità di avere il senno di poi storico e forse essere abbastanza audaci da non aspettare che la storia si svolga prima di noi. Mentre possiamo riconoscere che la prevenzione può essere la nostra migliore opzione invece di una cura, l'empatia è sempre la nostra migliore opzione per ispirare la speranza in sfida alla morte.
