Clint, un duro economista, giocoliere di carte e numeri, non voleva decidere cosa fare con il suo cuore. Voleva che il suo cardiologo glielo dicesse. Ma tutto ciò che il cardiologo ha fatto è stato presentarlo con le opzioni, raccomandare uno stent, quindi lasciare cadere la decisione in grembo a Clint, dicendo "dipende da voi".
Bene per gridare forte! Quando si tratta di colpire il piano di salvataggio o ridisegnare il conto di incentivi, Clint è decisivo. Per prima cosa, la decisione non è la sua da prendere, e per un'altra – che cosa è in gioco? L'economia americana? Grande affare. Questo è il suo cuore di cui stavano parlando!
Clint seguì il consiglio dei cardiologi e pochi giorni dopo si ritrovò a giacere nella stanza del catetere, un tubo che andava dall'inguine al cuore spruzzando materiale radioattivo, che indica il grado in cui il sangue scorre attraverso le arterie. Il medico ha usato l'anestesia locale all'inguine, quindi Cling non sentiva dolore, giaceva lì completamente cosciente e fissava lo schermo mostrando il suo cuore dall'interno. Anche Doc lo stava osservando e stava entrando in una modalità pensierosa. "Sai," disse a Clint, "l'arteria su cui stavamo per mettere lo stent, so che è mezzo intasato, ma è anche mezzo aperto".
Questo potrebbe essere giusto, ma non era la cosa giusta da dire, certamente non per un paziente che, duro o no, è stato preparato mentalmente e fisicamente per una procedura. Clint, che vive su un buon pilpul, ne ha avuto abbastanza. Voleva qualcosa fatto a lui, qualcosa che avrebbe inequivocabilmente migliorare il flusso di sangue al suo cuore. Qualcosa che il suo chirurgo, raccolto a mano e profumatamente pagato, avrebbe garantito. E lo voleva ora. Se fosse un occidentale, avrebbe detto al suo dottore "quando devi sparare, sparare, non parlare".
"Ok," disse il dottore, "ma quale stent dovrei usare?"
Il movimento è limitato con un tubo che arriva fino all'organo che pompa il sangue, ma Clint ha fatto un giro completo e ha guardato incredulo il suo custode. Un tubo aveva una giornata campale nel petto, che stava osservando su un grande schermo in scala. Doveva continuare a prendere decisioni su argomenti di cui non sapeva nulla e che potrebbero determinare la sua salute? Forse la sua vita?
Apparentemente sì. "Ci sono due tipi", proseguì il dottore. "Uno che è solo uno stent e uno rivestito con farmaci a rilascio lento."
Prendere decisioni si sta esaurendo. Ne hai fatti alcuni e la tua energia decisionale è sprecata. Tutto finito. Questo è il motivo per cui i venditori automatici ti guidano attraverso tutto prima di arrivare al sistema audio. Quando hai deciso tutto ciò che ti stanno dando, tappezzeria e tipo, sei esaurito, come un palloncino in aria, e vai per qualsiasi cosa, qualsiasi cosa, nessun esame scrupoloso, finché ottieni il decisione fuori dalla tua strada. A giudicare dal cipiglio di Clint quando descriveva gli eventi, era definitivamente impoverito dal momento in cui aveva dovuto decidere tra i due tipi di stent che non aveva mai saputo esistere.
Peter Ubel, nel suo libro "Free Market Madness: perché la natura umana è in contrasto con l'economia – e perché è importante" http://www.peterubel.com/free-market-madness/ descrive la stessa scelta, presentata a un internalista avere un attacco di cuore. Ubel è scettico nei confronti della scelta dell'Internalista, poiché è convinto che il libero mercato e la scelta contribuiscano alla salute e al benessere.
"Come hai deciso?" Cerco Clint. "Hai visto uno spot?" Perché come fa uno, non istruito nella professione medica, a decidere tra gli stent, a metà procedura?
Clint fa un gesto con la mano per indicare qualcosa che rasenta l'impotenza casuale. "Chiudi", dice. Il medico gli ha detto che lo stent rivestito con farmaci riduce il rischio di intasamento dell'arteria del 40%.
"È una ragione sufficiente per sceglierlo", mi azzardo.
La mano di Clint cade drammaticamente sulla sua scrivania. Ho ancora imparato niente? Mi aspettavo davvero che la giostra prendesse una decisione piacevole? "Questo era il professionista", dice. "E non è un grande professionista quando si considerano le possibilità di re-intasamento dell'arteria, che non sono troppo grandi per cominciare. Complessivamente, la ricerca mostra che otterrei un aumento del 5% nella probabilità che lo stent continui a funzionare ".
"Allora, qual è il problema?"
"Il problema è che avrei bisogno di prendere una pillola che si assottiglia ogni giorno per un anno, forse per sempre."
Suppongo che non sia la fine del mondo. Ma vale l'aumento del 5% del tasso di successo? E come si inizia a valutare questo nel loro stato fragile, mentre i loro cari si stanno mordicchiando le unghie con ansia nella sala d'aspetto?
"C'è di più", aggiunge Clint. "Finché sono su questa pillola, non posso subire alcun intervento chirurgico. Quindi cosa succede se ho bisogno di bypass fatto? "
I genitori di Clint se ne sono andati da tempo, e gli uomini, anzi, i cowboys della sua età, ammettono di rado che vogliono la loro mamma. Naturalmente, neanche Clint lo fa. Ma per un attimo si vede il ragazzino che una volta era, desiderando la sua mamma e il suo papà, o il suo dottore per quella questione, una figura autoritaria che ha in mente il miglior interesse di Clint, per dirgli che andrà tutto bene. Autonomia shmotonomy, posso vedere questo ragazzino che batte i piedi all'interno del grande uomo che occupa la cattedra presso l'istituto di ricerca economica. E questo ragazzino vuole che qualcuno lo faccia uscire dalla sua miseria deliberativa.
"Quale stent hai scelto allora?"
"Quello semplice," risponde Clint, quasi disinteressato. Perché una volta che la scelta è stata fatta, l'ultima in una straziante serie di scelte, l'agonia di scegliere, a volte peggio di un dolore al petto, era finita.
Quindi i pazienti hanno acquisito autonomia, ma il prezzo potrebbe essere più alto di quanto si aspettassero. Perché fare delle scelte richiede conoscenza ed è associato ad un'acuta consapevolezza dell'incertezza che ruota sulle procedure mediche e sui loro risultati. Una persona distesa in una sala operatoria è ben attrezzata per prendere decisioni? E se no, cosa stiamo massimizzando concedendogli la scelta? L'obiettivo finale è prendere decisioni migliori, o usare l'autonomia del paziente, potenzialmente persino abusarne, per diminuire la responsabilità del medico? Perché, per tutte le pene di Clint, ciò che ha ottenuto per ottenere dall'overdose di autonomia non è chiaro.
A volte c'è solo una risposta giusta, o almeno una giusta per te. E se i medici evitano di dire quello che sono, possono almeno indicarci la giusta direzione. E a volte, anche se non c'è una risposta giusta, non puoi preoccuparti di capire cosa fare. Se anche tu hai vissuto un incidente in cui hai sentito la scelta tra le opzioni di trattamento gettate in grembo come una patata bollente, per favore condividi commentando qui sotto. E se sei un medico in disaccordo con il modo attuale di fare le cose, o ferventemente per questo – fatti sentire.
