Perché gli studi sull'efficacia della psicoterapia sono quasi impossibili

I fornitori di psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT), una delle numerose "scuole" di pensiero nei campi della psicologia e della psichiatria, vogliono propagandare i loro studi randomizzati controllati sui risultati (RCT) come prova che il loro è il più "evidenziato" basato "tipo di psicoterapia.

Sfortunatamente, le RCT della psicoterapia sono molto diverse rispetto, ad esempio, agli studi sulle droghe, perché ci sono un numero quasi infinito di fattori che aiutano a decidere se un determinato tipo di psicoterapia porterà ad un esito positivo, e semplicemente non c'è modo di controllare per tutti loro. Non possiamo nemmeno concordare cosa dovrebbe essere un risultato "di successo". Sintomo di sollievo? Cambiamento di personalità? Relazioni migliorate? Migliore capacità di amare e lavorare? Crescita personale e realizzazione? Tutti i precedenti?

John F. Clarkin è un ricercatore di psicoterapia molto rispettato che ha forse la maggiore esperienza di chiunque nel campo. Di recente ha pubblicato un articolo sul Journal of Personality Disorders (Vol. 26 (1), febbraio 2012, pp. 43-62) intitolato "Un approccio integrato alle tecniche di psicoterapia per i pazienti con disturbo di personalità". In esso, egli fa quello che considero diversi punti estremamente importanti e cruciali nel dibattito sulle varie ideologie terapeutiche.

Primo, sottolinea, i modelli empiricamente "validati" spesso si focalizzano solo sui sintomi e non sugli aspetti più importanti e duraturi della personalità. Infatti, negli studi longitudinali su individui affetti, i criteri ei sintomi del disturbo della personalità cambiano nel tempo, spesso tutti da soli, mentre la loro disfunzione interpersonale non cambia molto.

Ciò implica che, mentre la riduzione dei sintomi è importante, sono i problemi interpersonali che dovrebbero essere la principale attenzione a lungo termine nella terapia. Il cuore della questione nei disturbi della personalità è la concezione del paziente di sé e degli altri. L'obiettivo finale del trattamento dovrebbe essere il funzionamento interpersonale che consenta il piacere, l'interdipendenza e l'intimità nelle relazioni.

In secondo luogo, la letteratura sugli studi di outcome si basa sui punteggi medi delle misure di outcome basate sui sintomi. Ciò copre il fatto ovvio che in qualsiasi trattamento, alcuni pazienti cambiano e altri no. Ciò è ulteriormente complicato dai problemi di "comorbilità". I pazienti con disturbo borderline di personalità (BPD), ad esempio, spesso soddisfano i criteri per uno o più disturbi addizionali di personalità, per non parlare di ulteriori disturbi psichiatrici. E anche all'interno della definizione di un singolo disturbo della personalità, è possibile arrivare a molte diagnosi diverse combinazioni di tratti. Molto più che in qualsiasi altro campo della medicina, ogni paziente con un disturbo di personalità è altamente unico. Pertanto, nessun trattamento può o funzionerà per la maggior parte dei pazienti.

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In terzo luogo, per garantire che tutti i terapeuti di uno studio stiano facendo pressappoco la stessa cosa, gli studi devono impiegare manuali di istruzioni chiamati manuali di trattamento e misurare se un terapeuta in uno studio sta facendo o meno ciò che dovrebbe fare. Tuttavia, come afferma Clarkin, "Un attento esame dei manuali di trattamento … suggerisce che ogni manuale contiene alcune strategie che sono uniche ed essenziali per il trattamento, e alcune che sono comuni (a volte con un linguaggio diverso) con altri approcci".

Tutte queste terapie consistono in più interventi e gli studi non mostrano quali sono importanti e quali no o, ancora più importante, quali potrebbero essere addirittura controproducenti: "… molto probabilmente contengono basse dosi di pratiche efficaci, accessorie ma aspetti importanti che rendono la cura del trattamento più accettabile, comportamenti superstiziosi (quelli che pensiamo che contino ma non lo fanno) e fattori che impediscono o non riescono a ottimizzare il cambiamento terapeutico ".

Un quarto punto importante che egli fa è che tutte queste terapie consistono in più interventi, e gli studi non mostrano quali sono importanti e quali no, o ancora più importanti, quali potrebbero addirittura essere controproducenti: "… probabilmente contengono basse dosi di pratiche efficaci, aspetti secondari ma importanti che rendono la somministrazione del trattamento più accettabile, comportamenti superstiziosi (quelli che pensiamo che contino ma non lo fanno) e fattori che impediscono o non riescono ad ottimizzare i cambiamenti terapeutici ".

Un quinto punto che fa che vorrei menzionare è che la consegna delle tecniche è spesso più importante delle tecniche stesse. Le tecniche possono essere eseguite con abilità, "… o in modo abrasivo, autoritario o non interessato. Vi sono molti dati di ricerca che suggeriscono che l'abilità del terapeuta può essere, in molti casi, molto più importante per i buoni risultati che per le singole tecniche. "Clarkin aggiunge:" Il terapeuta non è una macchina per la distribuzione di tecniche. Molte delle tecniche sono applicate al buon senso e potrebbero essere lette da un libro. "

Infine, non dimentichiamo che la ricettività del paziente è un altro fattore importante nel determinare se la terapia abbia o meno successo. Se i fattori del paziente non vengono presi in considerazione, l'efficacia di qualsiasi tecnica "si avvicina a zero". Inoltre, nonostante il rifiuto del concetto di transfert da parte dei terapeuti del CBT, "Alcuni pazienti con gravi bisogni di attaccamento senza relazioni esterne al trattamento possono diventare intensamente attaccato e preoccupato con il terapeuta in modi che sono dannosi per la crescita ".

In breve, ha molto più senso integrare le varie tecniche tra le strategie di trattamento dai manuali di trattamento in un modo che li adatti al particolare paziente di fronte al terapeuta. Durante tutto il trattamento, devono essere prese le decisioni individuali, che in effetti richiedono un abile terapeuta.

La ricerca sui risultati della psicoterapia non può mai essere l'unico standard in base al quale la "scienza" della tecnologia del comportamento umano deve essere misurata. In realtà, non è nemmeno il gold standard.

Per capire meglio noi stessi e cosa ci porta a cambiare il nostro comportamento, dobbiamo utilizzare TUTTE le fonti di informazione disponibili. Dobbiamo esaminare l'esperienza clinica diffusa degli psicoterapeuti che usano una varietà di tecniche e teorie con una varietà di popolazioni cliniche. Dobbiamo cercare potenziali pregiudizi in entrambi gli studi clinici e negli aneddoti di un singolo terapeuta e le conclusioni che ne ricaviamo. Nel formulare conclusioni su dati sia aneddotici che controllati, dobbiamo esaminare un'ampia varietà di possibili spiegazioni, così come qualsiasi informazione o esperienza che sembrerebbe contraddire tali spiegazioni.

Dobbiamo guardare alle tendenze storiche e sociologiche. Dobbiamo guardare alle nuove conoscenze delle neuroscienze che potrebbero spiegare scoperte difficili da spiegare o riconciliare con altre credenze. Dobbiamo guardare alla biologia evolutiva. Dobbiamo esaminare le nostre convinzioni per incongruenze logiche. Dobbiamo essere onesti sul pensare a noi stessi e su ciò che ci rende particolarmente sensibili.

L'attenzione deve essere rivolta alle seguenti questioni aggiuntive, come descritto nel mio libro, Come le famiglie disfunzionali stimolano i disturbi mentali.

1.   Il problema del "Falso Sé"

Le persone non agiscono allo stesso modo in tutti i contesti sociali. Non agiscono o parlano allo stesso modo di un capo che fanno quando sono soli con un amante. Il comportamento di un uomo in uno strip club è molto diverso dal suo comportamento quando gioca con i suoi figli. Abbiamo diversi "volti" o maschere che applichiamo a noi stessi in diversi ambienti. Non di rado, queste maschere hanno lo scopo di manipolare gli altri per indurli a fare ciò che vogliamo che facciano. Alcune maschere sono così rigide e pervasive da diventare ciò che i terapeuti chiamano un "falso io". Ne ho descritte diverse in precedenti post.

Inoltre, non smetto mai di stupirmi di come i professionisti della salute mentale e i ricercatori sembrano credere di sapere veramente cosa sta succedendo nella vita di un paziente o di un soggetto di ricerca basandosi esclusivamente sull'autovalutazione del paziente, o unicamente sulle relazioni di gli intimi del paziente, o anche i rapporti di persone come insegnanti che osservano il comportamento dei bambini in un solo contesto che include trenta studenti distrattori. Se a questi professionisti venisse chiesto se credono che le persone spesso agiscano in pubblico in modo diverso rispetto a loro a porte chiuse, ovviamente direbbero di sì, ma sembrano sviluppare amnesia per questo fatto nelle discussioni e negli studi.

I membri della famiglia di un paziente possono essere altrettanto motivati ​​a dare una visione distorta di un paziente come lo è un paziente. I genitori, ad esempio, potrebbero preferire credere che il loro bambino abbia una sorta di difetto mentale, in modo da non sperimentare la maggior parte dei propri sensi di colpa nascosti sulle proprie capacità genitoriali. Al contrario, alcuni potrebbero in realtà preferire la colpa del comportamento del bambino completamente su se stessi, al fine di lasciare il loro bambino "perfetto" fuori dai guai. La maggior parte dei professionisti della salute mentale non effettua visite domiciliari per vedere i pazienti e i familiari interagire nel loro ambiente naturale. Anche se lo facessero, a meno che non avessero una macchina fotografica funzionante ventiquattro ore al giorno come nel film The Truman Show, potrebbero comunque essere facilmente ingannati.

2. Doppio accecamento

Quando si tratta di studi sull'esito del trattamento della psicoterapia, non possiamo fare confronti in doppio cieco controllati con placebo di due diversi tipi di trattamenti di psicoterapia. Questo è vero perché, in un certo senso, il terapeuta – o più correttamente il rapporto tra paziente e terapeuta – è il trattamento. Se lo studio dovesse soddisfare i criteri per essere in doppio cieco, ciò significherebbe che i terapeuti che amministrano il trattamento non dovrebbero sapere cosa stanno facendo.

Certamente, non possono amministrare la psicoterapia senza essere consapevoli di quali tecniche stanno usando. Se potessero, ciò significherebbe che erano incompetenti. Non è un bel test di un trattamento! Il fatto che la relazione terapeutica sia uno degli aspetti fondamentali del trattamento rende anche difficile il trattamento con placebo o "farsa", poiché ogni relazione ha qualche effetto su un individuo.

Questo significa che dovremmo rinunciare a valutare scientificamente il trattamento di psicoterapia e affidarci esclusivamente agli aneddoti clinici? Ovviamente no. Gli studi sono ancora importanti. Dobbiamo solo capire i loro limiti.

3. L'effetto di fedeltà

Un gran numero di diverse scuole di psicoterapia ha approcci diversi alla comprensione e alla metodologia per modificare le abitudini disfunzionali ripetitive di un paziente. La maggior parte di queste scuole di terapia sono state progettate da individui carismatici e creativi che hanno basato le loro idee su aneddoti clinici. Questi innovatori sono altamente investiti emotivamente nelle loro teorie personali e vogliono che abbiano un bell'aspetto negli studi comparativi sulla psicoterapia.

Ciò porta ad un cosiddetto effetto di fedeltà in RCT. È probabile che la scuola di psicoterapia preferita del ricercatore sia consegnata con maggiore entusiasmo e maggiore rigore ai soggetti nello studio rispetto al trattamento terapeutico in competizione. Uno studio di indagine ha esaminato 29 studi di outcome RCT che hanno confrontato un tipo di terapia con un altro e hanno trovato una correlazione di 0,05 tra la fedeltà e l'esito della terapia dei ricercatori. Cioè, il trattamento preferito dal ricercatore è uscito prima dell'85% delle volte. Proprio come negli studi sulle droghe sponsorizzati, questo numero è troppo alto per scontare la presenza di un pregiudizio significativo negli studi.

Quando si riscontrano differenze tra due terapie, esse sono spesso statisticamente ma non clinicamente significative. Mostrano che una terapia è leggermente più vantaggiosa dell'altra, ma che il reale miglioramento dei soggetti è così minimo da non avere importanza.

Quando entrambi i gruppi di terapisti che stanno fornendo il trattamento nello studio sono ugualmente impegnati nei paradigmi che stanno offrendo, gli studi comparativi sulla psicoterapia portano quasi sempre a un pareggio. Nei circoli di ricerca in psicoterapia, è noto come il " verdetto dodo degli uccelli ". Questo si riferisce ad un personaggio di Alice nel Paese delle Meraviglie , l'uccello del dodo, che in un passaggio ha detto "Tutti hanno vinto e tutti devono avere premi".

4. Trattamento come al solito

Ultimamente, molti ricercatori impegnati in psicoterapia RCT hanno impiegato un gruppo di controllo chiamato trattamento come al solito (TAU), che impegna davvero il mazzo in favore della loro scuola di psicoterapia per animali domestici . Allineare i praticanti di una scuola diversa da quella del ricercatore a fungere da terapeuta per un gruppo di confronto è spesso difficile. Inoltre, se il ricercatore fosse in grado di farlo, lo studio potrebbe non mostrare la sua terapia come superiore ad un altro tipo. Per questi motivi, l'uso dei gruppi di controllo TAU è diventato quasi epidemico negli RCT di psicoterapia.

I soggetti assegnati in modo casuale alla condizione TAU, che funge da gruppo di confronto per il gruppo di soggetti che ricevono il modello terapeutico del ricercatore, vengono semplicemente rimessi nella comunità per ottenere qualsiasi altro trattamento già disponibile. Alcuni potrebbero vedere praticanti di altre scuole di terapia, alcuni potrebbero ricevere farmaci, alcuni potrebbero averli entrambi e molti altri potrebbero non ottenerne nessuno. Sia il gruppo TAU che il gruppo sperimentale sono seguiti a intervalli di tempo uguali e hanno tutte le stesse misure di outcome. La metodologia di psicoterapia che serve come trattamento investigato sembra sempre battere TAU.

Il lettore dovrebbe capire che all'interno di qualsiasi modello terapeutico ampiamente praticato, sia i bravi terapeuti che i cattivi terapeuti possono essere trovati, così come i medici che praticano possono essere psicoparmacologi buoni o cattivi. Per i soggetti nella condizione di TAU che ricevono un trattamento, i risultati medi dei buoni clinici nella comunità sono probabilmente cancellati da quelli di quelli cattivi. I soggetti TAU possono anche essere visti meno frequentemente. Alcuni, come ho detto, non ricevono alcun trattamento.

Nel frattempo, il gruppo dello sperimentatore riceve di solito un'attenzione molto più individualizzata da terapeuti che sono fortemente impegnati nel particolare modello di trattamento. La terapia dello sperimentatore è fornita da terapisti uniformemente ben addestrati ed entusiasti in condizioni molto ben controllate. La psicoterapia che viene fornita viene applicata con rigore e coerenza, ed è esaminata da altri osservatori attraverso l'uso di videotape delle sessioni. I terapeuti che commettono errori sono controllati quasi immediatamente. Inoltre, i terapeuti della ricerca hanno spesso casi di carico molto più piccoli di quelli della gente in pratica, consentendo loro di dedicare più tempo a decidere come affrontare i problemi clinici che affrontano.

Questi fattori possono essere i veri motivi per cui i loro pazienti fanno meglio di quelli che ricevono TAU. Non riesco a ricordare una singola istanza di uno studio in cui TAU batte un'altra terapia erogata in tal modo. Se lo facesse, dovrei chiedermi in che modo lo sperimentatore avrebbe potuto realizzare una impresa tanto improbabile.

5. Problemi di finanziamento

Un altro grosso problema per il settore riguarda gli studi di ricerca sui risultati del trattamento di psicoterapia. Se uno scienziato non è in grado di ottenere denaro per un progetto, raramente lo farà, perché questi tipi di studi sono molto costosi da montare. La maggior parte della psicoterapia di successo RCT ha impiegato CBT a causa della predominanza di questo modello nei programmi di formazione psicologia professionale, e perché la maggior parte dei trattamenti CBT mirano principalmente alla riduzione dei sintomi, che è relativamente facile da misurare, piuttosto che il cambiamento di personalità, che non lo è.

6. Problemi con la generalizzabilità dei risultati dello studio

Un altro grosso problema con tutti gli psicoterapisti RCT è che la maggior parte degli studi richiede che la popolazione sia omogenea , il che significa che i soggetti nello studio devono essere molto simili nella natura del disturbo che esibiscono e in che misura è grave. Questo requisito significa che i pazienti che hanno più di un disturbo del DSM o un problema psicologico sono spesso esclusi dagli studi. Al contrario, la maggior parte dei pazienti osservati nella pratica, almeno dagli psichiatri, ha più di un disturbo (co-morbidità) . Questo fatto da solo limita quella che viene definita la generalizzabilità del risultato dello studio. Non sappiamo da uno studio che usa pazienti con un solo disturbo se il trattamento impiegato nello studio funziona altrettanto bene con pazienti che hanno più problemi.

Poiché gli studi hanno bisogno di soggetti che rimarranno con il trattamento fino alla fine del progetto di ricerca, alcuni soggetti che hanno determinate caratteristiche comuni nella pratica clinica tendono ad essere esclusi. Questo problema limita ulteriormente la generalizzabilità dello studio. Per esempio, la maggior parte degli studi sui trattamenti per la depressione esclude pazienti che sono suicidi!

Un altro problema con RCT è che molti soggetti abbandonano uno studio o vengono rimossi da uno studio mentre procede perché in qualche modo non cooperano completamente con il trattamento. Gli studi CBT, come molti altri, tendono ad avere un tasso di abbandono piuttosto elevato. I soggetti che finiscono di completare lo studio sono di solito i più motivati ​​a cambiare, e quindi dovrebbero fare meglio di quelli che non hanno questa motivazione. Tutto ciò rende il metodo di trattamento molto più bello di quanto sarebbe se fosse utilizzato in una tipica pratica clinica.

7. Flessibilità del terapeuta

Sfortunatamente, un buon terapeuta deve essere flessibile e impiegare una varietà di strategie differenti in modi che sono adattati alle inclinazioni e alle sensibilità del paziente di fronte a loro. Gli interventi generici possono non solo non riuscire a funzionare, possono ritorcersi contro e peggiorare le cose. Gli interventi verbali devono spesso essere formulati in modo diverso per i diversi pazienti al fine di ridurre la difensività del paziente.

I manuali di trattamento e di adesione eliminano molta di questa flessibilità, così che la terapia come eseguita in un RCT non è sempre simile al modo in cui i medici sul campo lo praticano. Creare manuali di trattamento può essere di per sé un compito arduo. Ho sentito un rispettato ricercatore dire ad un gruppo di altri ricercatori che il suo team stava avendo problemi a progettare un manuale del genere perché si era osservato che il fondatore del trattamento che volevano studiare eseguiva la psicoterapia in modo completamente diverso dalla sua stessa moglie, che presumibilmente era una praticante del stesso modello di terapia.