Vendere la terapia sbagliata alle vittime del trauma

L'American Psychological Association (APA) ha appena pubblicato le linee guida per il trattamento dei traumi. Pazienti e terapisti sarebbero saggi di ignorarli.

Le linee guida dovrebbero riflettere le migliori prove scientifiche. In realtà, ignorano tutte le prove scientifiche tranne un tipo di studio, chiamato studi randomizzati e controllati (RCT).

Gli RCT assegnano casualmente le persone a gruppi di trattamento o di controllo. Possono rispondere a determinate domande (è un farmaco più efficace di una pillola di zucchero?) E non altri (come funziona il farmaco? Qual è la malattia? Quali sono le sue cause?). In assenza di un attento ragionamento scientifico, gli RCT possono portare a conclusioni sciocche.

Ecco un esempio: alcune persone hanno erroneamente concluso che il filo interdentale del dente manca di supporto scientifico, dopo che una revisione degli RCT ha trovato poche prove di benefici. Ma il filo interdentale è utile a lungo termine e gli RCT hanno seguito i pazienti solo per brevi periodi. Hanno trovato esattamente quello che ti aspetteresti, praticamente niente. La conoscenza dei benefici del filo interdentale proviene da altre fonti, incluse le osservazioni dei dentisti per oltre un secolo e una comprensione del meccanismo di azione: come funziona.

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I ricercatori di RCT hanno condotto studi che sono stati utili da svolgere, non studi che hanno risposto a domande significative sul filo interdentale del dente. Non avrebbero potuto condurli se volevano. Un RCT che potrebbe fornire informazioni significative richiederebbe ad alcune persone di evitare il filo interdentale per anni. I comitati di revisione istituzionale lo rifiuterebbero come non etici.

La maggior parte della scienza non si basa su RCT

Le scienze di base o hard, come la fisica, la chimica e l'astronomia, non si basano su RCT. Nessun astronomo nella storia ha mai condotto un RCT, ma la conoscenza dell'astronomia progredisce. Gli astronomi non hanno avuto problemi a prevedere il tempo e il percorso della recente eclissi solare sul Nord America fino al millesimo di secondo.

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Ma alcune persone, principalmente nelle scienze sociali, vorrebbe farci credere che gli RCT sono il gold standard della conoscenza scientifica, e tutto il resto può essere ignorato.

Questo è fuorviante e non richiede un grado scientifico per capire perché.

Nessun RCT ha mai dimostrato che il sole sia causa di scottature solari, che il sesso causi una gravidanza o che la privazione del cibo porti alla fame. Conosciamo queste cose perché possiamo osservare le relazioni di causa ed effetto e perché comprendiamo i meccanismi di azione. La radiazione ultravioletta danneggia le cellule della pelle. Il sesso consente alle cellule spermatiche di fertilizzare le cellule uovo. Le persone muoiono senza cibo Il filo interdentale rimuove la placca dentale, che ospita batteri che attaccano i denti e le gengive.

Copernico, Galileo, Darwin, Einstein, Niels Bohr, Marie Curie, Stephen Hawking. Cosa hanno in comune? Nessuno di loro ha mai condotto un RCT.

La maggior parte delle conoscenze scientifiche non provengono da RCT.

Domande sbagliate, risposte sbagliate

Che cosa ha a che fare il filo interdentale con le nuove linee guida per il trattamento del trauma? A quanto pare, tutto.

La psicoterapia richiede tempo. La psicoterapia segue una curva "dose-risposta". Occorrono oltre 20 sessioni o circa sei mesi di terapia settimanale, prima che il 50% dei pazienti mostri miglioramenti clinicamente significativi. Occorrono oltre 40 sessioni prima che il 75% dei pazienti mostri miglioramenti significativi. ¹ Questi risultati, basati sullo studio scientifico di più di 10.000 casi di terapia, coincidono con ciò che i terapeuti riferiscono riguardo ai trattamenti di successo ² e su quali pazienti riferiscono delle proprie esperienze terapeutiche. ^3,4

Gli RCT dietro le linee guida sul trattamento del trauma hanno studiato solo terapie di 16 sessioni o meno. Molte erano otto sessioni o meno. In altre parole, le linee guida consideravano solo terapie inadeguate.

Era scontato che le linee guida raccomandassero solo forme brevi e standardizzate di CBT che sono condotte seguendo i manuali di istruzioni passo-passo. Sono le uniche terapie che sono utili per studiare con gli RCT (al contrario, per esempio, per studiare pazienti che effettivamente stanno meglio e che cosa li ha aiutati).

Più di un secolo di ricerca scientifica e di esperienza clinica indica altri approcci terapeutici più utili. Ma dal momento che questa conoscenza non proviene da RCT, è stata ignorata.

Le linee guida sono di ricercatori per ricercatori. Gli interessi dei pazienti e dei terapeuti sono secondari. Le linee guida comprendono 675 pagine di minuzie densamente complesse sulla metodologia di ricerca e analisi statistica, incluse 537 pagine di tabelle e moduli. Le terapie sono indicate come "altamente raccomandate" a causa dei metodi di ricerca utilizzati per studiarle, non perché i pazienti guariscono.

La verità nella pubblicità

"Queste linee guida offrono al campo una serie di vantaggi", afferma l'APA. "Per i fornitori, offrono raccomandazioni … che riassumono rapidamente quali trattamenti hanno dimostrato di funzionare per centinaia o addirittura migliaia di pazienti … Per le famiglie, forniscono informazioni chiare sui migliori trattamenti e su cosa aspettarsi da loro." ⁵

Vediamolo, osservando come si allinea con i risultati del più grande e discutibilmente migliore RCT dietro le linee guida. L'RCT è stato finanziato dal Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti e dal Dipartimento della Difesa e pubblicato sul Journal of American Medical Association. ⁶ Ha studiato 255 donne veterane. La maggior parte del trauma non era legato al combattimento. Il trauma più frequente era un trauma sessuale, seguito da un attacco fisico.

I pazienti hanno ricevuto una delle forme "altamente raccomandate" di CBT (terapia di esposizione prolungata) o un trattamento di controllo.

Ecco cosa ha trovato lo studio.

• Quasi il 40 percento di coloro che hanno iniziato la CBT hanno abbandonato il trattamento. Hanno votato con i piedi per la sua utilità.
• Il 60 percento dei pazienti aveva ancora PTSD al termine dello studio.
• Tutti i pazienti erano clinicamente depressi all'inizio del trattamento e rimanevano clinicamente depressi dopo il trattamento.
• A sei mesi di follow-up, i pazienti che hanno ricevuto CBT non erano migliori di quelli che hanno ricevuto il trattamento di controllo.
• Diciannove "eventi avversi" gravi si sono verificati nel corso dello studio, compresi tentativi di suicidio e ricoveri psichiatrici.
• Gli autori hanno osservato sobriamente che i pazienti "potrebbero aver bisogno di più trattamenti rispetto al relativamente piccolo numero di sessioni tipicamente fornite in uno studio clinico".

Non ho scelto questo studio come esempio perché è uno studio povero. L'ho scelto perché è discutibilmente il migliore.

"Informazioni chiare sui trattamenti migliori e cosa aspettarsi da loro." Davvero?

Innanzitutto, non fare danni

Molte compagnie di assicurazione sanitaria discriminano la psicoterapia. Il Congresso ha approvato leggi che prescrivono la "parità" di salute mentale (pari copertura per le condizioni di salute mentale e medica), ma gli assicuratori sanitari le eludono. Ciò ha portato a un'azione legale collettiva contro le compagnie di assicurazione sanitaria, ma la discriminazione continua.

Un modo in cui gli assicuratori sanitari eludono le leggi sulla parità è lo smistamento dei pazienti alle terapie più brevi ed economiche. Un altro modo è rendere la terapia così impersonale e disumanizzante che i pazienti abbandonino. Gli assicuratori sanitari non dichiarano pubblicamente che le decisioni sul trattamento sono guidate da interessi egoistici economici. Dicono che i trattamenti sono scientificamente provati.

È abbastanza brutto che la maggior parte degli americani non abbia un'adeguata copertura della salute mentale senza essere illuminata dal gas e che la terapia inadeguata sia la terapia migliore.

Il codice etico dell'APA inizia, "Gli psicologi si sforzano di aiutare coloro con cui lavorano e si preoccupano di non nuocere." L'APA ha una storia onorevole di lotta per l'accesso dei pazienti alle cure e agli abusi delle compagnie di assicurazione sanitaria.

Accecato dall'ideologia del RCT, l'APA ha inavvertitamente consegnato una carta vincente alle peggiori mele nel settore dell'assicurazione sanitaria.

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_{Jonathan Shedler, PhD è professore associato presso la Scuola di Medicina dell'Università del Colorado. Tiene lezioni di pubblico professionale a livello nazionale e internazionale e offre consulenza e supervisione clinica online a professionisti della salute mentale di tutto il mondo. Come la sua pagina Facebook per conoscere nuovi post o discutere di questo.}

_{© 2017 di Jonathan Shedler}