Di tanto in tanto, durante la sua adolescenza e la prima metà degli anni venti, una giovane donna – la chiameremo Betania – si sentiva depressa, anche se non sarebbe andata a fare la terapia nonostante le pressioni della sua famiglia. "Che cosa farà per me?" Disse ai suoi genitori, ragionando sul fatto che nulla avrebbe potuto aiutare la sua povera immagine corporea vedendo che Bethany era grassottella e persino i più rigorosi regimi di dieta ed esercizio fisico non funzionavano mai a lungo. Quando un dietologo riferì Bethany a un endocrinologo che disse che non si poteva fare nulla perché il suo metabolismo e la tiroide funzionavano bene, Bethany divenne ancora più scoraggiata. Gli amici e la famiglia di Bethany le assicurarono che era carina, simpatica e dotata di una personalità accattivante, così fece la cacca, rovinandosi come meglio poteva. Ma più tardi, quando aveva vent'anni, Bethany fu scaricata da un ragazzo che aveva sfogliato, che la lasciò cadere per qualcuno più magro e più shapelier. All'interno, Betania era devastata, ma lei nascondeva i suoi sentimenti. "Perché sei così agitato da qualcuno che hai a malapena saputo?" I suoi amici e la sua famiglia la schernirono, non rendendosi conto del dolore con cui Bethany stava cercando di cavarsela.
Betania proveniva da una famiglia stabile con due redditi; suo padre aveva un buon lavoro in una fabbrica locale; sua madre era una receptionist di un vicino dentista. Il fratello maggiore di Bethany lavorava nella costruzione; la sorella minore viveva a casa e frequentava il college comunitario. Nessuno nella famiglia ha abusato di sostanze – anche se un parente lontano ha fatto diverse sedute in riabilitazione per "un problema di droga" e più tardi è morto per overdose di eroina – "Darby la druggy", si riferiva a lui con disprezzo. Non c'era violenza domestica nell'educazione di Bethany; nessun abuso sessuale infantile. Tutti erano amati e apprezzati. Tutti andarono d'accordo. Tutti erano altrimenti sani. Sembra una casa normale, giusto? Finora questo potrebbe essere chiunque.
Così . . . Bethany è diventata un'estetista, lavorando in un salone dove è stata benvoluta e ha sviluppato una clientela affezionata. Segretamente voleva un marito e una famiglia, ma frequentava solo sporadicamente, senza mai lasciarsi prendere troppo dalla paura di essere ferita come quando era più giovane.
E poi è successo. La ventiquattrenne Bethany sviluppò un mal di denti e finì per avere un canale radicolare. Il giorno dopo era in agonia a causa di un incavo secco e l'endodontista prescrisse trenta pillole di Percocet da 5-325 mg con due ricariche; le istruzioni dicevano: "Prendi una o due compresse ogni sei ore, se necessario, per il dolore".
"Ricorderò quello che è successo dopo per il resto della mia vita," spiegò Bethany. "Guardando indietro, è stata la cosa peggiore che mi sia mai successa. Il primo Percocet mi ha messo su una nuvola dieci e mezza. Non ho mai saputo che potevo sentirmi così bene, così rilassato e a mio agio con me stesso. Mi sentivo persino meglio con il mio corpo. Per la prima volta nella mia vita, non mi importava di quello che qualcuno pensava di me. Mi sentivo come se potessi conquistare il mondo. "
Tuttavia, un Percocet ogni sei ore si trasformava presto in uno ogni quattro ore e poi due alla volta invece di uno e prima che lei lo sapesse, Bethany era sull'ultimo rifornimento. Le pillole erano generiche e coperte da assicurazione, quindi pagava in contanti presso la farmacia locale; anche se viveva a casa i suoi genitori non avevano idea di cosa stesse succedendo. "Sapevo che stavo facendo qualcosa che non dovevo essere", ha detto Bethany a posteriori, "ma a quel punto cominciavo a sentirmi male se non prendevo le pillole e ne avevo bisogno perché mi facevano sentire normale."
Quei Percocet hanno iniziato un incubo che non si è concluso per quattro anni orrendi: chiedere aiuto ai medici per le pillole antidolorifiche; bracconaggio per pillole da amici; scavare attraverso le casse della medicina dei conoscenti; anticipando le sue carte di credito al massimo per comprare pillole per strada. Ogni volta che Betania cercava di disintossicarsi, si sentiva così male che riusciva a malapena a trascinarsi tutta la giornata. Andò avanti e avanti: mesi di sobrietà intermittente seguiti da ricadute che la facevano sentire così terribile da voler morire. I genitori di Bethany erano frenetici. Cosa stava succedendo a loro figlia, che si era ritirata dai suoi amici e, fatta eccezione per il lavoro e per cercare pillole, si era quasi barricata nella sua stanza? Bethany era mortificata a ripulire la sua abitudine alla droga perché sapeva come la famiglia provava per Darby, il drogato che aveva buttato via la sua vita. Alla fine, finalmente, Bethany si ruppe e disse ai suoi genitori. "Era o quello o si uccide", ha detto, ma sapendo che sarebbe stata ricordata come la droga di Darby è ciò che alla fine l'ha fatta venire pulita.
Per fortuna, questa storia non è finita tragicamente, anche se ha richiesto molto, molto tempo ed è tutt'altro che finita. I genitori di Bethany la sostenevano mentre andava in riabilitazione, dove era completamente affievolita da tutto il Percocet ed era entrata in un programma ambulatoriale intensivo, dove i sintomi dell'astinenza e la brama degli oppiacei non andavano mai del tutto svaniti. Il programma ambulatoriale e le sue riunioni a dodici fasi associate insistevano sul fatto che Betania non prendeva medicine per l'abitudine, che hanno dato il via a tre anni infernali di cicli di recidiva di sobrietà. La Bethania più lunga poteva rimanere libera da droghe da sola era di quattro mesi e anche quando frequentava le riunioni due volte al giorno, la brama degli oppiacei non si placava mai. Era consumata con le pillole, dove poteva prenderle e quanto le desiderava. Ha persino sognato di loro. E, naturalmente, ogni volta che Bethany ricadeva, si sentiva peggio. Poi vennero altri ventotto giorni di riabilitazione seguiti da sei mesi in una comunità terapeutica in cui Bethany e le sue coorti trovarono il modo di contrabbandare Oxycontin e Dilaudid nel recinto. Alla fine fu espulsa dalla comunità e di nuovo ferita suicida, battendo sulla porta dei suoi genitori chiedendo aiuto.
Alla fine, dopo quattro anni di tortura, è iniziato il trattamento di mantenimento della buprenorfina. Che, in combinazione con la psicoterapia e i farmaci per la depressione cronica che l'avevano tormentata per così tanto tempo, ha ridato la vita a Bethany. È tornata al lavoro. Lei e i suoi amici si sono ricollegati. No, non vive su cloud dieci e mezza; né lei vuole. Lei partecipa a 12 incontri e terapie e benedice ogni giorno che è viva. "Semplicemente non parli di buprenorfina nelle riunioni" confida Bethany. "Nessuno lo fa; è un tabù. Ma so che sarei morto se non fosse per la buprenorfina. Morto. Lo so."
Oggigiorno, vedo Bethany per la manutenzione della buprenorfina e la terapia di prevenzione delle ricadute. Vede anche uno psichiatra che gestisce la sua depressione; e un terapeuta per trattare con l'immagine del corpo e far fronte, anche se la paura di essere respinto persiste fino ad oggi. Betania ci lavora in terapia; spesso il lavoro è doloroso ea volte ha mal di cuore, ma fintanto che prende la sua medicina lei si ritrae al pensiero di usare oppiacei, che è certa che accada se lei interrompa la sua buprenorfina.
Quindi questo è quello che serve per salvare la vita di una giovane donna come Bethany. Pensa a un secondo di tutte le persone giovani e meno giovani che non possono o non possono ottenere questo tipo di trattamento: migliaia e migliaia di uomini e donne con depressione cronica o disturbi d'ansia che si drogano come un modo disperato di automedicazione angoscia insopportabile.
Anche se la American Society of Addiction Medicine e il resto della medicina organizzata si sono indeboliti nell'uso improprio dei medicinali e nella sovra-prescrizione, incombe a tutti di riconoscere la rapidità con cui i disturbi da uso di oppiacei possono svilupparsi in individui vulnerabili come Bethany. Per lei e molti altri con una maligna predisposizione genetica alla dipendenza da oppiacei, chiariamoci: non tutti, ovviamente, esposti agli oppiacei svilupperanno la sindrome da dipendenza in piena regola, il fatto terrificante e rasserenante è che il ciclo della dipendenza può iniziare in solo pochi giorni. I cambiamenti del cervello possono essere impostati in modo veloce.
Dal punto di vista della salute pubblica, il rischio di sviluppare disturbi da uso di oppiacei potrebbe non essere lo stesso di contrarre una malattia a trasmissione sessuale da un caso di sesso non protetto, ma per le persone più vulnerabili – e non abbiamo ancora un test genetico per identificare chi stanno-ingerendo dosi ripetute di farmaci oppiacei sta giocando alla roulette russa con un contenitore pieno di pillole.
Sì, è positivo che ci sia un trattamento salva-vita come quello di Bethany; ma questo è ancora simile a dire che è bene che ci siano respiratori per vedere le vittime della polio attraverso il peggio della loro malattia. Anche a questo, la poliomielite è causata da un virus, contro il quale abbiamo sviluppato un vaccino. Non esiste un vaccino per prevenire i disturbi da uso di oppiacei. E anche quando e se la neurobiologia incredibilmente complicata dei recettori degli oppiacei sia completamente chiarita, non vi è alcuna garanzia che tale comprensione abortirà il ciclo della dipendenza da oppiacei una volta che avrà assunto una vita propria.
Noi in medicina comprendiamo che ci sono oppositori estremamente vocalici del modello di malattia della tossicodipendenza; vedono i medici che prescrivono farmaci come la buprenorfina come componente di programmi di trattamento di oppiacei come spacciatori di droga. Vedono la tossicodipendenza come una scelta, non una malattia. Sebbene io non sia d'accordo fondamentalmente con la loro posizione che la dipendenza da oppiacei prolungata e ricorrente sia una scelta e non una malattia, li esorto a usare le loro voci per educare le persone sui pericoli connessi all'acquisizione del disturbo da uso di oppiacei e alla necessità di una prevenzione primaria.
Quindi ecco i take-away:
In primo luogo, gli oppiacei cronici hanno un ruolo nella palliazione e nella cura della fine della vita, ma a nessuno dovrebbe essere data una prescrizione ricaricabile per le pillole di oppiacei per più di qualche giorno di dolore post-operatorio. Una volta che le pillole non sono più necessarie, dovrebbero essere scartate immediatamente per evitare che finiscano in casse di medicinali come quelle che Bethany ha fatto irruzione.
Secondo: Bethany non ha scelto di sentirsi cronicamente depresso; né ha scelto di sentirsi euforica quando ha preso il suo primo Percocet. Non conosceva i segnali di pericolo di sviluppare il disturbo da uso di oppiacei. Tutti dovrebbero essere educati sul pericolo; dovrebbe essere insegnato in classe di igiene. Sono d'accordo sul fatto che una persona può scegliere di non prendere pillole per il dolore, ma che è fondamentalmente diversa dalla scelta dei cromosomi.
Terzo, sii estremamente diffidente nei confronti di coloro che diventano euforici dopo aver preso le pillole di oppiacei. L'esperienza clinica mostra che sono i più vulnerabili a diventare dipendenti. Si sviluppa una rapida tolleranza all'effetto analgesico del farmaco oppiaceo e non vi è evidenza sufficiente che una terapia prolungata ad alte dosi di oppiacei per il dolore post-operatorio o post-infortunio sia migliore dei farmaci non tossicodipendenti o dei protocolli comportamentali per la gestione del dolore.
E infine, medici e pazienti devono capire che nonostante le affermazioni periodiche per una cura magica, l'esperienza clinica dimostra che non esiste una singola pillola o trattamento che inverta completamente il ciclo delle dipendenze che affligge gli individui più vulnerabili. Il trattamento con buprenorfina restituisce alle persone la loro vita e stabilizza la loro funzione di recettore degli oppiacei senza causare dipendenza, ma la buprenorfina è ancora un composto che si lega strettamente ai recettori degli oppiacei e può far precipitare la sindrome da astinenza da oppio dopo che è stata sospesa nei soggetti vulnerabili. È un errore pensare che la buprenorfina possa essere assunta temporaneamente, dopo di che un dolce rastremarsi procederà senza intoppi.
Fino a quando non si sviluppa un analgesico oppiaceo completamente privo di abitudine – e ce ne sono molti, me compreso, che dubitano che accadrà mai – l'unico modo per prevenire i disturbi da uso di oppiacei è tenere questi medicinali fuori dal cervello delle persone.
