Perché i dottori Overprescribe?

Come convincere i medici a cambiare il loro comportamento

I medici stanno perdendo la fiducia del pubblico? Alcune recenti notizie sembrano suggerire che l’idea di non fidarsi del proprio medico sia relativamente diffusa. Mentre questo può o non può essere vero, è certamente il caso che negli ultimi anni c’è stata una discussione crescente sui vari modi in cui il giudizio dei medici può vacillare.

Negli ultimi mesi, si è prestata particolare attenzione al ruolo che i medici svolgono nell’attuale dipendenza da oppioidi e crisi di overdose negli Stati Uniti. Molte persone, tra cui noi, hanno notato che la crisi degli oppioidi è estremamente complessa e che una singola, semplice causa non può essere identificato. Questo è certamente il caso, ma è anche vero che il comportamento del medico ha svolto un ruolo importante nello sviluppo di questa crisi e continuerà a svolgere un ruolo essenziale nel modo in cui continua ad evolversi.

Mentre i medici non sono da biasimare esclusivamente per la crisi da oppiacei, è vero che esiste un modello di overprescription di questi farmaci. Prima di procedere con l’esame del motivo per cui questo comportamento persiste e cosa fare al riguardo, vorremmo sottolineare che la nozione di attribuzione di colpa, anche per comportamenti eccessivamente prolissivi, non è utile qui. Questi comportamenti hanno anche cause complesse e sistemiche e l’idea della cui “colpa” non dovrebbe essere al centro di queste discussioni.

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Lasciando da parte la “colpa”, possiamo vedere alcuni paralleli tra l’overprescription degli oppioidi e un altro errore medico relativamente comune, l’overprescription degli antibiotici. Quindi perché i medici prescrivono troppo? Le ragioni sono varie e complesse. Nel caso degli antibiotici, sappiamo che i medici spesso provano pressione dai pazienti per fornire antibiotici e identificano questa pressione come una delle ragioni principali per cui spesso li prescrivono per malattie che non rispondono agli antibiotici. Lo stesso fenomeno, pressione da parte dei pazienti, è probabilmente anche parte della motivazione per prescrizioni non necessarie o eccessive di oppioidi.

Sappiamo anche che i medici, proprio come chiunque altro, sono sensibili ai comportamenti degli altri nei loro social network. Per questo motivo, spesso vediamo decisioni e comportamenti medici molto simili all’interno di specifici social network. Questo fenomeno è stato portato alla luce come risultato di alcuni brillanti studi condotti negli anni ’70 come parte del progetto Dartmouth Atlas of Healthcare. Questi studi hanno identificato un fenomeno chiamato “variazione di piccola area” nella pratica sanitaria, che fondamentalmente si riferisce al fatto che i dottori in comunità simili prendono decisioni terapeutiche basandosi semplicemente sulle abitudini e le pratiche di coloro che si trovano nelle loro immediate vicinanze. Questi studi suggeriscono che il comportamento del medico è quindi influenzato dai segnali sociali e non sempre regolato da prove, best practice o linee guida. È molto probabile che i modelli di entrambi gli antibiotici e la prescrizione di oppioidi siano similmente soggetti a questo stesso tipo di effetto dei social network.

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In particolare, in caso di overprescription da oppiacei, ci sono anche alcune uniche ragioni sistemiche e culturali per cui i medici persistono in questo comportamento. Alcuni hanno sostenuto che un cambiamento culturale nel modo in cui la medicina concepisce il dolore negli ultimi decenni ha contribuito all’epidemia di oppioidi e in particolare alla eccessiva dipendenza dei medici dagli oppioidi nella gestione del dolore cronico. Ad un certo punto, la medicina organizzata iniziò a sposare l’idea che “tutto il dolore è curabile”. In questa visione, l’esperienza soggettiva del dolore del paziente governa la decisione del medico di utilizzare le modalità mediche convenzionali di trattamento, in particolare le pillole. Venne considerato una parte di routine del dovere di un medico di valutare e in definitiva di eliminare completamente qualsiasi tipo di dolore significativo, come determinato dal paziente. Questo tipo di approccio ha probabilmente portato a una situazione in cui diventa l’aspettativa che un paziente che soffre di un disagio più che lieve debba essere trattato con le pillole e che l’obiettivo sia completamente privo di dolore. In effetti, raramente è possibile eliminare completamente il dolore; tentare di farlo spesso porta a una somministrazione eccessiva di oppioidi.

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Allo stesso tempo, una varietà di fattori strutturali ha creato una situazione in cui i medici sono scarsamente istruiti sulla gestione del dolore e non hanno il tempo o l’incentivo per valutare appieno se un singolo paziente debba essere prescritto antidolorifici con proprietà altamente additive. I medici ricevono pochissima formazione sulla gestione del dolore, comprese le alternative alla prescrizione di oppioidi, nella scuola di medicina e nei programmi di educazione continua. Inoltre, una scarsa comunicazione nel nostro sistema sanitario estremamente frammentato può facilmente portare a situazioni in cui i pazienti che non dovrebbero ricevere oppioidi sono in grado di ottenerli.

Nel dipartimento di emergenza (ED), che è il luogo di origine di molte prescrizioni di oppioidi, i medici spesso hanno poco tempo per valutare il dolore dei pazienti e capire il loro rischio di dipendenza e dipendenza. Di fatto, i medici di DE sono di solito sottoposti a un’enorme pressione per vedere quanti più pazienti possibile e vengono spesso valutati sulla base di quanti pazienti vedono, piuttosto che sulla qualità dell’assistenza che forniscono. Ai pazienti viene anche chiesto di compilare sondaggi sulla soddisfazione man mano che si allontanano dall’ED, comprese le domande sull’eventualità che il loro dolore sia stato affrontato e risolto. Poiché i medici vengono valutati in parte in base ai punteggi ottenuti in questi sondaggi, tali domande forniscono un incentivo a sovrastimare i potenti analgesici. Tutti questi fattori – una cultura medica che sottolinea la necessità di pillole per trattare il dolore, la mancanza di formazione sulla gestione del dolore per i medici, un sistema sanitario disgiunto e la pressione del tempo sui medici – si sono uniti per creare una situazione matura con opportunità per vaste overprescription di oppioidi.

Le aziende farmaceutiche influenzano anche quello che i medici prescrivono. Molti medici ricevono doni e pagamenti dai produttori di oppiacei e questo aumenta la probabilità che prescrivano oppioidi ai loro pazienti.

Anche se forse non sappiamo tutto quello che dobbiamo sapere su come affrontare la crisi degli oppioidi e gli schemi del processo decisionale del medico problematico, sappiamo qualcosa su ciò che non funziona così bene. In generale, gli approcci molto stretti, che riguardano solo un pezzo del puzzle, tendono ad essere piuttosto inefficienti. Questo tipo di approcci tende a coinvolgere brevi corsi di formazione continua per medici professionisti che esaminano le linee guida e le leggi sulla prescrizione di oppioidi e le prove per forme alternative di gestione del dolore. Mentre questi programmi tendono ad avere effetti positivi sulla conoscenza e, talvolta, sul comportamento a breve termine, in generale gli approcci di tipo educativo tendono ad avere un impatto limitato. Questo è vero in un’ampia gamma di comportamenti in una serie di diverse popolazioni. In generale, semplicemente educare le persone da sè, soprattutto se si tratta di un’attività a breve termine, non va lontano nel modo di cambiare il comportamento permanente. Mentre l’educazione è spesso necessaria per cambiare il comportamento, non è quasi mai sufficiente.

Allo stesso modo, cambiare le linee guida mediche è spesso necessario ma non sufficiente. I cambiamenti nelle linee guida a volte catturano l’attenzione dei medici, almeno a breve termine, e possono renderli consapevoli di un più ampio numero di prove su un particolare problema. In un numero limitato di casi, le linee guida possono essere sufficienti a generare cambiamenti nella pratica, ma per la maggior parte, l’istituzione di nuove linee guida in sé e per sé non creerà cambiamenti radicali su larga scala nel comportamento dei medici. Le linee guida possono essere un tassello importante del puzzle, ma sono più utili come fattori abilitanti del cambiamento piuttosto che un catalizzatore del cambiamento del comportamento a lungo termine in sé e per sé.

Cambiamenti comportamentali più ampi richiedono generalmente un tipo di intervento più approfondito e completo che, oltre a fornire nuove linee guida e più istruzione, affronta anche gli incentivi e le motivazioni soggiacenti che portano a specifici tipi di decisioni e comportamenti. Per frenare l’overprescription degli antibiotici, sembra che gli approcci di benchmarking sociale funzionino relativamente bene. Alcuni studi hanno dimostrato che quando agli alti prescrittori viene detto che sono valori anomali rispetto ai loro coetanei, i loro tassi di prescrizione calano significativamente. Inoltre, sembra che funzioni anche una sorta di responsabilità pubblica. In uno studio, i prescrittori sono stati costretti a fornire una giustificazione per qualsiasi prescrizione di antibiotico che non fosse conforme alle linee guida di una cartella clinica che sarebbe stata disponibile per altri medici. Essendo richiesto di inserire questo tipo di giustificazione “pubblica” ha portato anche a una considerevole diminuzione del comportamento di prescrizione dei medici.

Alcuni interventi simili potrebbero molto probabilmente funzionare per la prescrizione di oppioidi, anche se è ancora necessario un ulteriore test di questo. Inoltre, sembra che gli approcci “nudge” implementati nelle cartelle cliniche elettroniche, tra cui il pre-popolamento con dosi iniziali più basse o le dosi affusolate per i pazienti per i quali gli oppioidi non hanno alleviato il dolore per lunghi periodi di tempo, potrebbero anche ridurre i tassi di oppioidi prescrizioni.

Mentre gli interventi comportamentali sono estremamente importanti, tuttavia, non sono sufficienti. Gli interventi comportamentali non influenzeranno significativamente la crisi degli oppioidi a meno che non siano accompagnati da importanti cambiamenti strutturali e di policy-level. Questi includono cose come programmi di educazione del paziente amministrati da infermieri volti a ridurre la cultura “pillole per il dolore” e fornire consulenza per aiutare i pazienti a gestire il loro dolore in altri modi. Anche i sistemi di comunicazione all’interno del sistema sanitario devono essere migliorati. Ad esempio, affidare l’uso di programmi di monitoraggio dei farmaci prescritti a livello nazionale (PDMP) prima di qualsiasi nuova prescrizione di oppioidi sarebbe anche una garanzia essenziale contro la prescrizione involontaria di oppiacei a pazienti con storie di abuso. Anche se 49 stati hanno PDMP, il loro controllo è volontario in tutto tranne alcuni. Cambiare gli incentivi e rimborsare più tempo con i pazienti, specialmente nel reparto di emergenza, contribuirebbe anche a prevenire che i pazienti con una storia di abusi ottengano nuove prescrizioni e potrebbe anche impedire ai pazienti di diventare dipendenti. Rimuovere le domande sul trattamento del dolore dai sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti può anche aiutare a ridurre le prescrizioni di oppiacei non necessarie. Infine, i regali e i pagamenti ai prescrittori delle aziende farmaceutiche in relazione agli oppiacei devono essere permanentemente vietati.

Con un problema complesso e pervasivo come la crisi degli oppioidi, la soluzione non sarà ovviamente semplice. Nondimeno, ci sono alcuni interventi comportamentali molto promettenti per i medici che, combinati con adeguati cambiamenti strutturali e politici per supportare questi medici, potrebbero fare una grande differenza in questa tragedia nazionale.