Sblocco dell'inconscio: 30 anni dopo

Sotto le implacabili domande, il signor Jones diventa sempre più a disagio. Si profila minacciosamente in avanti sulla sedia, come se stesse per balzare. Quindi indica la sua pancia. "È proprio qui … dentro." Le domande continuano a venire, però, una dopo l'altra, e senti che Mr. Jones è stato portato in un angolo, spinto sempre più vicino al suo dolore. Andando a trovare suo padre, continua, ha voglia di allontanarlo. Lui sospira.

"Sospiri", dice il terapeuta.

All'improvviso il signor Jones scoppia in lacrime e guarda in basso.

"Distogli lo sguardo", dice il terapeuta.

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Infuriato, il signor Jones lancia un'occhiata al terapeuta; sta singhiozzando apertamente ora. Visitando suo padre, dice, aveva sentito l'impulso di colpirlo, dargli un pugno in testa, nella tempia, l'avrebbe ucciso, si sarebbe spezzato il collo. I suoi singhiozzi hanno raggiunto un'esplosione di angoscia.

"Stai descrivendo l'uccisione di tuo padre", dice il terapeuta sottovoce.

C'è una lunga pausa.

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"Io … ho un sacco di terribili … terribili sensazioni nel farlo", dice l'uomo. "Che ho il potere di farlo …"

Il nastro continua, mostrando ulteriori sessioni di terapia una volta alla settimana per un periodo di circa un anno. Ogni settimana il terapeuta sonda, ogni settimana il signor Jones esplode con sentimenti violenti o arrabbiati. La rabbia, così palpabile in un primo momento che l'uomo sembrava sul punto di scoppiare dalla sedia e fuori dallo schermo, arriva settimana dopo settimana, fino a quando non è solo l'ombra del suo io precedente: sotto c'è un bisogno intenso e il desiderio per tenerezza e calore.

Nel momento in cui vediamo i nastri delle ultime sessioni, compresi i nastri di un uomo che si sta guardando in video, vedendosi un anno prima, si sono verificati enormi cambiamenti. Rispetto all'uomo arrogante, dispettoso e sospettoso delle prime sedute, il signor Jones ora sembra caldo, vulnerabile, assolutamente umano. L'evoluzione è sbalorditiva.

*

Questo testo proviene dal mio articolo del 1986 per la rivista Science Digest , intitolato "High Speed ​​Shrinking", che ho appena tirato fuori dall'aria, per così dire, trovandolo sepolto nel disco fisso a stato solido da 500 GB del mio MacBook 2015 Aria.

Questa videocassetta è stata esposta in una sala conferenze al Plaza Hotel, davanti a un pubblico di diverse centinaia di terapeuti. Queste parole mi riportano indietro alla metà degli anni '80, a quello che fu davvero un momento rivoluzionario in psichiatria. La terapia dinamica a breve termine (STDP) è stata breve (sebbene le 40 sessioni siano appena brevi rispetto agli standard odierni). Era altamente conflittuale: Davanloo continuava a premere Mr. Jones fino a quando non esplose, con l'obiettivo di apportare importanti cambiamenti di personalità in breve tempo. Incredibilmente per i terapeuti di quel giorno, tutte le sessioni sono state videoregistrate per essere esaminate dai supervisori e persino dai pazienti stessi.

Un adattamento sorprendentemente avvincente dei metodi freudiani da parte di uno zelota dogmatico, lo psichiatra canadese di origine iraniana Habib Davanloo, lo STDP è stato lo scandalo del giorno.

*

Se sei newyorkese di una certa età, senza dubbio ti ricordi l'articolo del 1982 del New York Times sulla psicoterapia dinamica a breve termine ( STDP, Davanloo, 1980 ) del giornalista Dava Sobel. In contrasto STDP ("la forma più aggressiva di medicina psichica per riposare sui principi di Sigmund Freud") alla psicoterapia psicoanalitica tradizionale, Sobel ha osservato, "Il terapeuta svolge un ruolo attivo e conflittuale, invece della posizione silenziosa e solidale utilizzata da molti psicoterapeuti in trattamento a lungo termine. "

Confrontandosi attivamente con le resistenze dei pazienti, anche con il loro "tormento", il terapeuta costringe il paziente a risolvere immediatamente i problemi fondamentali, anziché attendere (spesso indefinitamente) finché non sono "pronti" a lavorare seriamente.

L'articolo parlava del Dr. Habib Davanloo, un professore di psichiatria della McGill University controverso e carismatico che aveva sviluppato lo STDP. Includeva un commento audace dello psichiatra britannico Dr. David Malan che affermava che, mentre Freud aveva scoperto l'inconscio, "Davanloo ha scoperto come usarlo terapeuticamente".

Oltre alle sue tecniche abrasive e in-your-face e alla sua video registrazione di sessioni, la STDP era notevole per un certo problema di marchio: solo i terapeuti formati da Davanloo stesso – "oi suoi discepoli" – potevano eseguire correttamente STDP; altri rischiavano di danneggiare il paziente o peggio.

Mentre Sobel forniva vari caveat e critiche, i lettori potevano essere lasciati facilmente alla conclusione che lo STDP di Davanloo avrebbe spazzato la psicoanalisi nella pattumiera della storia. Dopotutto, perché i pazienti sarebbero disposti a sopportare una terapia indefinita e potenzialmente interminabile con obiettivi spesso dubbi e risultati poco chiari? E perché i terapeuti vogliono continuare a vedere i pazienti due o tre (o più) volte alla settimana quando possono ottenere risultati migliori in una frazione del tempo?

*

Sono sicuro di non aver letto l'articolo del Times Magazine quando uscì nel 1982. Forse ero troppo impegnato con i miei doveri di secondo anno presso la Payne Whitney Clinic dell'Ospedale di New York. I miei professori di psichiatria avrebbero sicuramente obiettato alla STDP su molti livelli: il suo focus a breve termine, la videoregistrazione che invadeva la privacy delle sedute e le dichiarazioni oltraggiose di Davanloo sull'efficacia, per citarne alcuni.

Forse, come tanti attacchi alla psicoanalisi, si pensava che fosse meglio ignorarlo.

Mi sono reso conto dell'articolo di Sobel solo dopo essere arrivato al Beth Israel Medical Center a metà degli anni '80. Quando Davanloo annunciò un evento di formazione a New York del 1986, contattai il mio editore di Science Digest per vedere se potevo coprirlo. Non poteva venire in un momento migliore.

Anche se avevo lasciato la Payne Whitney Clinic (PWC), un bastione della psichiatria psicoanalitica, alcuni anni prima, non avevo completamente accettato di lasciare indietro la psicoanalisi. Dopotutto, avevo scelto di iscrivermi all'addestramento di residenza al massimo programma di formazione psicoanalitica. In qualche modo avevo sognato di essere un analista. Ma la mia crisi di fede, che è iniziata quasi subito dopo il mio arrivo al PWC dalla scuola di medicina in California, era diventata completa dal terzo anno di residenza.

Il mio interesse analitico era iniziato su una nota letteraria, dalla lettura di Freud e Carl Jung al college. Non avevo idea del suo aspetto clinico, nonostante una rotazione all'ospedale McLean di Harvard durante il mio quarto anno di scuola di medicina, e ancora meno di un'idea di come sarebbe stato lavorare in un'istituzione gestita dagli psicoanalisti. Dal primo giorno, tutto alla PWC era stato impossibile: uno scontro inconciliabile di temperamenti. Dal primo giorno fino al giorno in cui me ne sono andato, mi sono sempre scontrato con amministratori e supervisori per una cosa o per l'altra.

Ma la più grande delusione di tutti era intellettuale. Ho trovato così difficile leggere gli autori psicoanalitici. Le loro carte e libri mi sembravano scritte così male: vaghe, sconclusionate, gergali, gassose, prive di esempi nitidi, senza niente su cui appendere il cappello. Peggio ancora, mi mancava un senso di discriminazione nel leggere il loro lavoro: cosa era buono, cosa non lo era. Con autori letterari come Saul Bellow, Flannery O'Connor, o Gunter Grass, ho subito intuito se fossero grandi o meno. Tra gli analisti, Bowlby e Winnicott sembravano eccellenti, Sullivan era OK ma innocuo. Ma leggendo Adler, Klein, Kernberg, Mahler, Rank, Kohut – ognuno aveva alcune idee interessanti, ma presto le loro parole mi annoiavano, la mia mente vagava. Era una mancanza di raffinatezza e disciplina da parte mia? Nessun dubbio. Ma era più di questo: potevo essere completamente influenzato dall'argomento di Kohut una settimana, da quello di Kernberg alla prossima.

Ma quale era giusto? Come potresti decidere? Anche se leggessi devotamente, con passione, cosa che non potrei, come potresti dirlo? Inoltre, non potresti davvero provare che qualcuno di loro ha torto . La non falsificabilità della psicoanalisi – questo era l'ultimo massacratore intellettuale. Ci sarebbe mai stata una vera scienza dietro?

*

Quando ho terminato la residenza psichiatrica, mi sono divertito con l'idea dell'addestramento analitico, che molti dei miei compagni di classe stavano entrando.

Richiedeva qualcosa del genere (le esigenze di ogni istituto differivano): diversi anni di analisi di addestramento (ricominciando da un nuovo analista, il mio tempo con il mio terapeuta non contava), almeno tre volte a settimana per più di 300 ore. Quattro o cinque anni di lezioni. Quattro casi di formazione trattati più volte alla settimana per anni, ciascuno un minimo di 200 ore, gratuitamente (le tasse sono state devolute all'Istituto), più almeno 50 ore di supervisione per ogni caso, per il quale il candidato, ovviamente, ha pagato.

In tutto, almeno un ulteriore quattro o cinque anni di formazione, a un costo (nel 1980 dollari) oltre $ 250.000, e poi? Dopotutto, per poi abitare in un ufficio nell'Upper East Side, per curare una manciata di pazienti? E anche così, da quello che mi hanno detto i miei supervisori, probabilmente avrei dovuto lottare anche per ottenere un carico completo di "casi analitici", data la diminuzione della popolarità della psicoanalisi in piena regola a metà degli anni '80.

I miei amici ed io eravamo già in quello che abbiamo chiamato "24 ° grado". Non avrei finito "scuola" fino all'età di 35 anni.

Quando la residenza della psichiatria si avvicinò alla fine, mi ritrovai a studiare le opere raccolte di Freud, non il testo stesso, ma la sua presenza fisica, i 24 volumi di The Standard Edition delle Opere psicologiche complete di Sigmund Freud , a cura di James Strachey, che invariabilmente occupava diversi metri di scaffale negli uffici dei miei vari supervisori, per non parlare dell'analista Dr. Veltrin.

Li avevano letti tutti?

Coperti di giacche di polvere color avorio o pallido avorio, in alcuni uffici i libri erano quasi intatti, apparentemente a malapena leggibili. Negli uffici degli altri supervisori, le giacche della polvere erano laceri e strappate; e ogni tanto vedevi legature di stoffa completamente nude, come se le giacche di polvere fossero state vaporizzate in una passione di lettura. Se li hai tirati fuori dallo scaffale, alcuni volumi, in genere i primi, avevano pagine sporche per la loro maneggevolezza. Ma anche leggere Freud, il maestro, era tollerabile per me solo a piccole dosi. Non potevo immaginare di affrontare i lavori completi .

A volte potevo capire i critici che chiamavano la psicoanalisi un culto, o che deridevano l'intera impresa delle analisi formative, ecc. Come una gilda, persino un grande schema Ponzi. Chi ha criticato il campo per aver prodotto così tanti teorici e, dopo cento anni, nessun dato sui risultati. Sembrava legittimo lamentarsi che gli psicoanalisti di quell'epoca si impegnavano in deliberate mistificazioni e offuscamenti. Mi chiesi come avrebbe reagito Freud, se fosse ancora vivo e potesse vedere che cosa fosse diventata la psicoanalisi. Ma a parte ogni cosa, ho sentito che gli analisti avevano qualcosa lì, che c'era davvero qualcosa nel metodo. Ma non potevo proprio ingoiare il tutto.

Così passai ad altre cose: alla psichiatria di comunità, alla psicofarmacologia, eventualmente anche alla ricerca.

*

Trent'anni dopo, cercando di ricostruire le esperienze di quel tempo, cerco dei ricordi sul mio disco fisso. Il mio articolo di Science Digest del 1986, a lungo predatorio su Internet, non si trova da nessuna parte online, non sono riuscito a trovare una copia cartacea tra le scatole nel mio attico, e nemmeno, all'inizio, ho potuto trovare il manoscritto sul mio computer. ( L'ho persino scritto su un computer? ) Continuo a cercare, guardando i vecchi file che avevo scaricato da un disco fisso all'altro.

Alla fine lo trovo, intitolato BRIEFTX.WS. Più precisamente, trovo più di venti copie sparse attraverso varie cartelle, il risultato di più dump di dati, tutte errate "01-01-1980." Ahimè, si aprono in parole senza senso. Fatico a tradurre 1986 WordStar in Word per Mac 201X. È un processo archeologico – o forse un processo psicoanalitico. Usando i traduttori di testi online, alla fine recupero il testo del 1986, anche se scritto in un minuscolo font, con innumerevoli spazi extra e strani interruzioni di riga.

È intatto ma fortemente distorto, come una memoria recuperata.

*

E rileggendo il mio vecchio articolo, ricostruendo i miei vecchi ricordi, tutto viene messo a fuoco. C'era un motivo per cui avevo bisogno di trovare il file del 1986.

Con il DSM-III in arrivo, il nuovo Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, terza edizione, che standardizzava le diagnosi in tutta la psichiatria, evidenziando sia la comunanza delle malattie psichiatriche, sia la necessità di trovare trattamenti efficaci per decine di milioni di persone era dolorosamente chiaro che non c'era tempo per gli infiniti silenzi della psicoanalisi, per un trattamento largamente inaffidabile e dolorosamente lento.

Quindi la domanda era: poteva esistere un posto per la psicoanalisi nell'era del nuovo DSM-III ?

Forse lo STDP potrebbe colmare il divario.

Forse un trattamento breve bollente, incredibilmente intenso, basato su principi psicoanalitici, potrebbe trattare efficacemente le masse di persone bisognose. Allora, STPD sembrava una possibilità, forse un ultimo sospiro, per l'intera impresa psicoanalitica.

Una volta ridimensionato e riformattato tutto, la mia eccitazione del 1986 arriva attraverso forte e chiaro: l'uso intelligente di Davenloo delle "terapie di prova" per valutare l'idoneità al trattamento e le "sfide transferali", l'approccio di Davanloo delle difese sistematiche ed estenuanti per sbloccare l'inconscio '", come ha detto quel giorno.

Alcune cose sembrano ancora fresche in quell'articolo di oltre 30 anni:

"Ogni sessione è videoregistrata, da rivedere più tardi dal terapeuta (e dai suoi colleghi), e talvolta anche dal paziente"

E:

"La telecamera, o il pubblico invisibile, diventa un terzo personaggio in quella che è stata tradizionalmente una transazione privata a due persone".

Inoltre, è straordinario come la formazione dei terapisti dello STDP, anche 30 anni fa, riguardi lo studio di ballerini di balletto o di giocatori NFL. Questo è stato totalmente diverso da come abbiamo imparato la terapia:

"[Tradizionalmente] la terapia è stata tradizionalmente insegnata per procura, attraverso la lettura di volumi astratti, spesso oscuri, di teoria, e con la supervisione del terapeuta in formazione da parte di un terapeuta anziano basato su note scritte fatte dopo sedute di terapia. Tra i grandi terapeuti pionieri, Freud, Jung, Adler, Klein, ecc., Praticamente nessuno dei loro lavori è stato conservato. "

La macchina da presa sembrava essere il modo migliore per uscire da questa oscurità: "usando la telecamera [Davanloo] si apre la torbida [di nuovo la parola torbida! ] penombra della stanza di consultazione al cinema sgranato – nitidezza chiara della videocassetta. Fallimento e successo sono visibili in modo univoco. I risultati altamente propagandati possono essere testati con metodi sperimentali. "

Inoltre, "poiché lo STDP di Davanloo è così testabile (essendo breve, relativamente semplice, standardizzato e interamente video-registrato), è particolarmente adatto per essere testato sperimentalmente contro altre forme di psicoterapia nei programmi di ricerca in psicoterapia. E come terapia "dinamica", una terapia dei sentimenti, il confronto naturale sarebbe contro le terapie cognitive o comportamentali, che tendono anche ad essere brevi, standardizzate e relativamente semplici. "

*

Nel mio nuovo ospedale, il Beth Israel Medical Center, solo un tale studio stava andando avanti!

I nostri terapeuti avevano ricevuto l'addestramento di Davanloo e stavano confrontando la STDP con un tipo di terapia cognitiva. Era anche innovativo in un altro modo: apparentemente era il primo grande studio di psicoterapia per registrare tutte le sessioni di trattamento. All'epoca non ero coinvolto in esso, anche se successivamente sono stato coinvolto. (Invece di STDP, ho finito per lavorare sulla psicoterapia di supporto, che il nostro gruppo doveva studiare come trattamento attivo rispetto a STDP. )

Era tutto molto rivoluzionario, anche se non nel modo in cui ci saremmo potuti aspettare in quel momento.

Per farla breve, gli studi del mio nuovo ospedale che paragonavano la STDP ad altri approcci – le nostre corse di cavalli – che furono pubblicati un certo numero di anni dopo, non sostenevano le affermazioni di Davanloo sulla superiorità del suo approccio.

La breve terapia cognitiva ha fatto altrettanto bene come STDP.

In effetti, in un'analisi che ho pubblicato io stesso negli anni '90, la nostra versione della terapia di supporto era altrettanto valida, e in alcune aree in qualche modo superiore a STDP. (Non molto tempo dopo, il nostro gruppo e i modi separati di Davanloo. I terapisti STDP erano inadeguatamente addestrati? Sotto la supervisione impropria? Esistevano altre carenze nella nostra applicazione dell'approccio terapeutico STDP, rispetto a quanto fatto a Montreal? le cui tecniche erano difficili da insegnare? Non conosco ancora l'intera storia.)

*

Ma STDP non ha mai colpito il grande momento.

Non sono ancora sicuro del perché, ma ho alcuni pensieri:

Per prima cosa, il suo approccio altamente conflittuale richiede che i terapeuti abbiano un alto livello di abilità. Oggi c'è più richiesta di terapie che possono essere erogate da terapisti meno qualificati, spesso con solo pochi anni di formazione professionale, e apprese rapidamente dal manuale di addestramento. E le sessioni da quaranta a cinquanta di STDP ora sembrano una terapia a lungo termine ; le terapie più brevi ora sono comprese tra 8 e 12 sessioni, spesso anche meno. Non è solo il modo in cui il campo complessivo si sta muovendo. Anche l'attività di ricerca sulla psicoterapia è maturata: gli studi ora si focalizzano molto più sui risultati del "processo" anziché sulle corse di cavalli testa a testa – le dettagliate interazioni momento per momento tra terapeuta e paziente, oltre a cercare di capire caratteristiche dei pazienti che possono fare meglio con approcci specifici.

Tuttavia, trent'anni dopo, la STDP rimane molto viva, anche se come terapia di nicchia piuttosto che come battitore mondiale. Un professore canadese, il dottor Allan Abbass, della Dalhousie University di Halifax, in Canada, ha fatto innumerevoli studi e recensioni. Ormai, c'è abbastanza ricerca per fare metanalisi, che includono tutti gli studi rilevanti in una analisi per calcolare l'efficacia di un trattamento rispetto ad altri. La STDP, ora ribattezzata come "ISTDP", o Psicoterapia dinamica a breve termine intensiva, sembra essere la più utile per certi tipi di pazienti "altamente difesi" – persone con stili di personalità rigidi, che non hanno risposto ad approcci più gentili. L'ISTDP non è da molto tempo una terapia ispirata a quella freudiana: altre terapie basate sul transfert sono emerse nel corso degli anni e sono anche attivamente studiate. Per quanto ne so, nessuno è così intensamente conflittuale come la STDP.

Perfino il dipartimento di psichiatria di Payne Whitney finì per fare degli studi sull'esito della psicoterapia, incluso un trattamento focalizzato sul transfert, una propaggine più delicata di quello di Davanloo, ma comunque psicodinamico. Sono abbastanza sicuro che le sessioni di videoregistrazione.

E nelle grandi città, gruppi di terapisti forniscono STDP o ISTDP, anche se senza dubbio su una scala molto più piccola di quanto Davanloo avrebbe immaginato. D'altra parte, la psicoanalisi classica rifiuta di morire: ci sono ancora migliaia di psicoanalisti in pratica, sebbene continuino ad avere difficoltà a trovare abbastanza pazienti disposti a stendersi sul divano più volte alla settimana.

*

Il mio articolo ha concluso, solo leggermente senza fiato:

Inoltre, c'è l'attenzione di Davanloo sul cambiamento. Nel bene e nel male, le tranquille esplorazioni della psicoanalisi, gli scandali delle profondità della psiche umana (che ha profondamente colpito la società del XX secolo, l'arte e la cultura), l'elaborazione di fantasie, il tentativo di richiamare i mormorii dalla culla, questi sembrano cedere il passo ai circoli di psicoterapia per porre l'enfasi sulla ricerca delle chiavi per cambiare. Se il cambiamento umano richiede di sbloccare la porta dell'inconscio (e alcuni teorici credono che non lo faccia), allora lo psicoanalista ha tradizionalmente aspettato con una pazienza sovrumana che la porta si apra da sola. Al contrario, Davanloo ei suoi seguaci stanno facendo del loro meglio per forgiare una chiave scheletro.

Spot on, se lo dico anch'io. Anche se non sono sicuro che la chiave dello scheletro sia stata ancora trovata.

*

Inoltre, vale la pena sottolineare che la formazione di residenza in psicoterapia ora implica invariabilmente la videoregistrazione, in particolare i casi di terapia orientata alla psicoanalisi due volte alla settimana che i miei pazienti della Columbia Psychiatry ora trattano all'istituto psichiatrico di New York.

Usando webcam appollaiate sui loro monitor a schermo piatto, i nostri giovani psicoterapeuti registrano digitalmente tutte le sessioni e le trasferiscono su unità flash crittografate, che poi mostrano ai supervisori e ai compagni di classe per la revisione. Loro, e i loro pazienti, completano anche le scale di valutazione, per calcolare il livello di sintomi di depressione o ansia, prima e dopo il trattamento per determinare se il trattamento ha aiutato.

È interessante notare che i pazienti a volte inizialmente si lamentano della telecamera, ma di solito dimenticano abbastanza presto che è lì.

Dopotutto, tutto ciò che facciamo oggi, ovunque andiamo, le telecamere ci registrano o registriamo noi stessi.

Quindi almeno in questo modo, il mondo ha raggiunto Davanloo.