DICHIARAZIONE CONGIUNTA DALLE ORGANIZZAZIONI INTERNAZIONALI
Le Nazioni Unite e l'Organizzazione Mondiale della Sanità hanno recentemente rilasciato una dichiarazione congiunta in cui si afferma che la morte di 15 bambini durante una campagna di vaccinazione contro il morbillo nel Sud Sudan è dovuta a "errore umano".
Questo non ha senso. Secondo i fatti che sono stati rilasciati, questo tragico evento è il risultato di decisioni da parte di persone in alto, non errore umano onesto tra coloro che amministrano i colpi.
INDAGINI DI INCIDENTE
Gli errori medici si verificano per molte ragioni e gli investigatori degli incidenti di solito fanno molta attenzione a distinguere accuratamente tra errore umano onesto, negligenza intenzionale e errori di sistema. Le cause principali per ogni tipo di errore sono diverse e ciò dovrebbe riflettersi nelle nostre risposte a tali errori.
Dire che un incidente medico è il risultato di un errore umano è dire che il fallimento deriva dal tipo di slittamento o di lasso momentaneo a cui siamo tutti inclini, come versare succo d'arancia piuttosto che latte nella nostra tazza di caffè mattutina.
L'errore umano è probabilmente il colpevole quando un'infermiera dimentica di tamponare il braccio di un paziente con una salvietta antisettica prima di inserire l'ago. Conosce meglio e può anche rendersi conto subito dopo aver spinto l'ago attraverso la barriera della pelle che ha preso in giro.
L'onesto errore umano è comune ed è in realtà inevitabile. Succede ogni giorno, anche tra i professionisti della sanità più dotati. Fino al 50% del quasi mezzo milione di decessi prevenibili che si verificano negli ospedali degli Stati Uniti ogni anno comportano un errore umano onesto.
L'ERRORE UMANO È COMUNE IN MEDICINA OGGI
Precipitosi e stanchi, gli operatori sanitari sono inclini a dimenticare di lavarsi le mani o di ricontrollare l'etichetta di un farmaco, e di solito non c'è nessuno nelle vicinanze che sia attrezzato per fornire un promemoria o una spinta necessaria per fare la cosa giusta. Quindi, vengono commessi degli errori e talvolta i pazienti vengono danneggiati.
Le disavventure mediche raramente derivano da negligenza intenzionale. Sareste costretti a trovare un medico, un'infermiera o un tecnico che si reca al lavoro pianificando di danneggiare i pazienti offrendo assistenza di qualità inferiore. Più tipicamente, il sistema sanitario pone le basi per l'errore umano.
Ad esempio, esiste una correlazione diretta tra gli errori medici e il rapporto infermiere-paziente su una determinata unità ospedaliera. Se un ospedale sceglie di sottovalutare grossolanamente un'unità, incolpare la mancanza di attenzione ai dettagli sull'inadeguatezza di un singolo caregiver potrebbe essere fuorviante.
ERRORE UMANO ERRORE DEL SISTEMA VERSUS
Per prevenire la recidiva, le organizzazioni sanitarie devono trovare e risolvere le cause profonde dei contrattempi medici. Ciò richiede la volontà di affrontare la verità, anche quando ciò è scomodo. La dichiarazione congiunta dell'ONU e dell'OMS sulla recente debacle del vaccino contro il morbillo non ispira la fiducia che tale tragedia non si ripeterà.
Secondo una storia del 2 giugno sul Los Angeles Times, un'indagine del governo del Sud Sudan "ha scoperto che gli aghi erano sporchi, usati ripetutamente per iniettare bambini diversi, ei vaccini non erano refrigerati, con i lavoratori non qualificati che gestivano le vaccinazioni". Le cause profonde dei decessi correlati al vaccino nel Sud Sudan riflettono chiaramente i problemi del sistema, non l'onesto errore umano.
TENENDO CONTO DEL POPOLO GIUSTO
Non dobbiamo permettere a noi stessi di essere distratti dallo shock di apprendere che gli aghi sporchi sono stati ripetutamente usati; dobbiamo concentrarci su chi ha permesso che ciò avvenga, specialmente perché il programma è continuato per settimane dopo l'identificazione dei problemi. E dovremmo riflettere sul perché l'ONU e l'OMS incolpano insieme la morte di 15 bambini di onesti errori umani piuttosto che affrontare i colpevoli a livello di sistema.
Il contenuto di questo articolo è apparso per la prima volta su The Virginian-Pilot il 2 luglio 2017.