Alla fine di un pomeriggio impegnato, la signora MJ era esattamente il tipo di caso di cui avevo bisogno. Due dei miei pazienti erano venuti in ritardo ma avevano bisogno di essere visti e un altro era assolutamente a corto di fiato e si rifiutava di essere ricoverato in ospedale. Il caos mi aveva messo quasi un'ora in ritardo, e dovevo ancora tornare in reparto per curare i miei malati di cancro. Fortunatamente la signora MJ era in orario e a 52 anni "incredibilmente in buona salute" (in un modo relativo di parlare). L'ultima volta che l'ho vista era un anno fa quando si presentò come una nuova paziente. A parte alcuni problemi di ipertensione e peso, stava bene.
Guardando il foglio di triage mentre bussavo alla porta della stanza dell'esame, pensai che tutto stava andando a vedere. La sua BP era 132/82 e per denuncia principale la mia infermiera aveva scarabocchiato "una visita annuale". Ciò significava che la sua pressione sanguigna era sotto controllo, e lei non aveva alcuna lamentela urgente. Perfezionare. Questo sarebbe veloce.
Quando sono entrato, lei era pronta per me con un elenco: ricarica di farmaci, referral per Pap test, mammografia programmata, e il suo "controllo annuale e analisi del sangue". E oh, quasi dimenticando, aveva un problema alla schiena che voleva che io " dai un'occhiata. "Aveva il suo programma e io avevo il mio. Come studenti di medicina ci viene ripetutamente insegnato che "i segni vitali sono vitali". Temperatura, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria – non sorprendentemente, tutti questi andavano bene. Ma ero preoccupato per un altro segno vitale meno consolidato: il suo peso. Guardando il mio ultimo riassunto clinico, ho visto che il suo peso un anno fa era di 195 libbre. Oggi lei era 204 libbre. A 5 '5 "il suo indice di massa corporea era 33,9, bene nel range obeso.
Ho pianificato il resto della visita nella mia testa. Anche se potrebbe non essere immediatamente evidente, ci sono ampie differenze in ciò che i medici di cura primaria farebbero anche in questo scenario di routine. Potrei concentrarmi sulle sue preoccupazioni, che richiederebbero non più di 3-4 minuti e passare agli altri miei pazienti. Potevo fare un esame fisico completo, ascoltando il suo cuore e i suoi polmoni, esaminandole l'addome, anche se non aveva disturbi somatici oltre al mal di schiena. Potrei chiederle della sua medicina per la pressione sanguigna e valutare gli effetti collaterali e l'aderenza. Oppure potrei consigliarla sul suo peso, e anche in quel caso avrei bisogno di scegliere tra un numero quasi infinito di modi di procedere.
Ho scelto di concentrarmi sul suo peso. Non ci sono prove a sostegno del lavoro annuale del sangue in questo paziente. Un anno prima l'avevo sottoposta a screening per disturbi del colesterolo e prediabete e ho valutato la sua funzione renale data la sua ipertensione. Allo stesso modo, sebbene l'esame fisico di routine di pazienti asintomatici non sia provato. Il suo mal di schiena per storia era probabilmente cronico e muscoloscheletrico. E mentre è importante valutare l'ipertensione e l'aderenza al farmaco, con la sua BP all'obiettivo queste preoccupazioni erano secondarie.
Ho iniziato chiedendole cosa pensava del suo peso. Pensò che avrebbe potuto essere più pesante rispetto all'anno precedente, ma fu sorpresa di apprendere quanto avesse davvero guadagnato. Quando le ho chiesto perché pensava che il suo peso era alto, ha citato uno stile di vita sempre più sedentario. Le ho chiesto della sua dieta, che pensava fosse buona, ma poi ho continuato a chiedere dei suoi ultimi tre pasti. Ho esposto le mie opinioni sulla perdita di peso, sottolineando l'importanza del monitoraggio e della registrazione del peso e della riduzione dell'assunzione di carboidrati e in particolare di carboidrati raffinati.
Come sempre avrei potuto fare di più. Ma, come sempre, il tempo stava per scadere. Ho concluso dicendo che avrei programmato il suo follow-up in 3 mesi. Lei fu colta alla sprovvista: "Tre mesi! Di solito vedo il mio dottore ogni anno. Pensavo che andasse tutto bene. "
Chiaramente non avevo superato. Ho provato un messaggio più forte: "L'obesità è una condizione seria. Se la tua pressione sanguigna fosse elevata, ti aspetteresti di iniziare una nuova terapia per la pressione del sangue o guardare più da vicino l'assunzione di sale, e poi vedermi di nuovo tra 3 mesi. Questo non è diverso. L'obesità uccide decine di migliaia di persone ogni anno ed è un fattore chiave dell'ipertensione, del diabete e delle malattie cardiache. Voglio davvero rivederti tra tre mesi, così possiamo assicurarti che il tuo peso stia andando nella giusta direzione e, in caso contrario, intraprendere azioni più aggressive ".
Mentre la visita si concludeva, la conversazione si fece più rilassata. Mi ha chiesto di mia moglie e le ho chiesto come si stava godendo la bella estate di Chicago. Dopo esserci ristabiliti come coetanei, mi sentivo un po 'in colpa per essere così preoccupato del suo peso. "Mi dispiace essere così duro con te," dissi un po 'imbarazzato. "Va bene. Non eri affatto duro. Era più di un rimprovero gentile. Mi serviva."
Per molte persone, questa visita sembrerebbe incredibilmente normale. La signora MJ non aveva una diagnosi oscura, non era gravemente malata e non soffriva di una complessa serie di problemi psicosociali. Ma la sua "routine" è ciò che lo rende così preoccupante. L'epidemia di obesità ha lasciato migliaia di americani in piedi con la signora MJ all'incrocio tra salute relativa e malattia medica grave. Eppure, il nostro approccio a questi pazienti non è standardizzato e molto frammentato. Continuiamo a concentrarci sui reclami urgenti non sulla salute generale, sul trattamento farmacologico sul counseling e sulla tradizione piuttosto che sulla scienza. Quando affrontiamo l'aumento di peso, usiamo strumenti contundenti e goffamente.
Dato che l'assistenza primaria si trova all'incrocio tra medicina e salute pubblica, se mi sento incapace di lottare contro l'obesità, da dove viene la signora MJ? Speriamo, per il suo bene, che i miei "rimproveri gentili" si sommino a qualcosa di reale.
Copyright Shantanu Nundy, MD
Se ti è piaciuto questo post, visita il sito web del Dr. Nundy all'indirizzo http://beyondapples.org o leggi il suo libro Stay Stay At Every Age.
