Le "restrizioni di lavoro" di 30 ore effettuate recentemente sui residenti medici hanno creato la necessità di servizi "dayfloat" per salvaguardare i handoff potenzialmente pericolosi nell'assistenza ai pazienti e aiutare i residenti a rispettare i limiti di orario. Nelle ultime due settimane sono stato il residente di dayfloat per il servizio di degenza in cardiologia. Il mio lavoro è di arrotondare con il team di post-call, aiutarli a uscire dall'ospedale in tempo, e poi prendersi cura dei loro pazienti fino alla fine della giornata lavorativa. È una rotazione di stress piuttosto bassa, mentre vanno, ma poiché "fluttuo" da una squadra all'altra senza i miei pazienti, può essere difficile trovare un significato nel lavoro.
Verso la fine della mia rotazione di due settimane, sono stato chiamato perché il marito di una paziente voleva un aggiornamento sulle condizioni della moglie. Guardando il mio "signout" – una sinossi di una pagina della malattia e del decorso ospedaliero del paziente – ho saputo che la signora FN è stata ricoverata in ospedale per insufficienza cardiaca secondaria a "non conformità medica". Sembrava che non avesse avuto dei suoi farmaci per oltre una settimana, che probabilmente hanno accelerato la mancanza di respiro e il sovraccarico di liquidi che ha portato alla sua ammissione. Oltre a questo, il paziente ha avuto un certo numero di "indiscrezioni dietetiche" tra cui mangiare cibo cinese, che probabilmente ha solo esacerbato le sue condizioni.
I pazienti come la signora FN non sono inusuali in alcun modo. L'esacerbazione dell'insufficienza cardiaca è uno dei motivi più comuni per l'ammissione al mio ospedale e uno dei più evitabili. Anche se l'insufficienza cardiaca acuta può essere causata da molte cose, il più delle volte un paziente va in insufficienza cardiaca perché non prendono i farmaci come prescritto o perché consumano sale in eccesso. Questa mancata aderenza è una costante fonte di angoscia per gli operatori sanitari, che sono spesso frustrati dal fatto che i pazienti non si prendano più cura di se stessi.
Mentre entravo nella stanza del paziente, mi preparai a rispondere alle domande tipiche delle famiglie: "Che cosa ha mostrato il test?", "Ha avuto un infarto?", "Quando può andare a casa?" Ma la signora FN il marito aveva una serie diversa di preoccupazioni. Voleva parlarmi del motivo per cui le gambe di sua moglie erano gonfie. Il gonfiore stava rendendo difficile per lei camminare e fare lunghe passeggiate insieme era il loro passatempo preferito. Ho spiegato che il gonfiore, o edema, era dovuto al suo arresto cardiaco. Ogni volta che il suo scompenso cardiaco ha agito, così sarebbe il gonfiore. Avevo intenzione di lasciarlo, ma il signor FN voleva di più. Voleva sapere come è arrivato il gonfiore in primo luogo.
La mia reazione istintiva è stata di rispondere che è perché non sta prendendo i suoi farmaci o facendo quello che dovrebbe fare. Ma mettendo da parte le mie frustrazioni e percependo un momento di apprendimento, ho deciso di rispondere completamente alla sua domanda. Mi sono seduto e ho spiegato come, in caso di insufficienza cardiaca, il cuore non pompi il sangue in avanti molto bene. Rilevando meno flusso di sangue, i reni iniziano a trattenere il sale e il fluido. Più fluido è il rene, tuttavia, più il cuore diventa sovraccarico. Più il cuore si sovraccarica, peggio si pompa il sangue in avanti. Ciò fa sì che i reni si aggrappino ancora più fluidi e così via il circolo vizioso. Alla fine, ho ricondotto questo aspetto alla sua principale preoccupazione, sottolineando che nel processo di costruzione del fluido, le gambe dei pazienti si gonfiano, causando ad alcune persone difficoltà a muoversi.
Lungi dall'essere smaltato, i suoi occhi mi guardarono intensamente. Chiaramente, voleva che andassi avanti.
"Molte cose possono scatenare questo circolo vizioso. Se mangi troppo cibo cinese, che ha un sacco di sale, il tuo corpo si manterrà sull'acqua. Questa acqua può quindi sovraccaricare il cuore, diminuendo il flusso di sangue ai reni. I reni poi trattengono più acqua, il che fa ripartire il ciclo. Non prendere i farmaci può anche impostare l'intero ciclo. Questo perché ogni farmaco agisce su una particolare parte di questo sistema. Prendi ad esempio il farmaco a base di lisinopril di tua moglie, che impedisce ai reni di trattenere i liquidi ".
La conversazione andò avanti e indietro in questo modo per i prossimi 15 minuti. Alla fine, abbiamo esaminato tutti i farmaci della signora FN, spiegando il ruolo che ciascuno aveva nel gonfiore della gamba di sua moglie. Abbiamo anche coperto i pericoli del sale e spiegato come non è solo il sale che aggiungi al tavolo, ma anche il sale che è già presente negli alimenti che può scatenare il circolo vizioso. Per controllare davvero l'assunzione di sale, avevano bisogno di stare lontano da cibi lavorati, cene surgelate e pasti al ristorante, che praticamente lasciavano spazio solo per i pasti cucinati in casa.
Mentre usciva, la signora FN e suo marito mi dissero che nessuno aveva mai detto loro quanto fosse importante per lei prendere i suoi farmaci e mangiare una dieta a basso contenuto di sale o spiegare perché era sul regime di trattamento in cui si trovava. All'inizio, non potevo credere che non avesse mai ricevuto questa educazione di base sull'insufficienza cardiaca, ma più ci pensavo, più mi rendevo conto di come sarebbe potuto accadere. Spesso i pazienti vengono inizialmente diagnosticati con insufficienza cardiaca dopo che si presentano in ospedale a corto di fiato o con dolore toracico. Avendo visto una serie di ricoveri per "nuovi insuccessi cardiaci" durante le mie due settimane di cardiologia, ho avuto un'idea di come sono andati. I pazienti sono sottoposti a una serie di test comprendenti il lavoro sul sangue, una serie di ECG, un ecocardiogramma, test da sforzo e spesso una cateterizzazione cardiaca e allo stesso tempo vengono avviati da 3 a 5 farmaci per insufficienza cardiaca. I pazienti, e talvolta persino l'équipe cardiologica, riescono a malapena a superare tutti i test e le nuove terapie che il counselling sull'insufficienza cardiaca spesso viene lasciato sul ciglio della strada. In clinica, dove questo paziente sarebbe stato visto dopo, il cardiologo è spesso impegnato a mettere insieme la storia del paziente e le cartelle cliniche sparse. La maggior parte del tempo rimanente viene speso per cambiare i farmaci e compilare le prescrizioni, non per fornire un'istruzione di base per l'insufficienza cardiaca. Durante la visita di cura primaria del paziente, il medico può ben presumere che i problemi di cardiologia vengano affrontati dal cardiologo e concentrarsi invece sulle dozzine di altri problemi a cui è necessario prestare attenzione durante la visita di 15 minuti in ufficio. Al successivo ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca, il paziente non sarebbe più stato un "nuovo insuccesso dell'insufficienza cardiaca". La batteria dei test sarebbe più semplice, ma spesso, come nel caso della signora FN, la squadra non fornisce un'istruzione formale per l'insufficienza cardiaca perché presumono che il paziente abbia già sentito tutto prima.
Si scopre che l'educazione alla salute di base non è così semplice dopotutto. I nostri sistemi sanitari sono più bravi a sottoporre i pazienti agli stress test e alle cateterizzazioni cardiache piuttosto che educarli sulle loro malattie e su come mantenersi sani e fuori dall'ospedale. Anche se mi restavano solo due giorni di cardiologia, ho fatto un punto per vedere i pazienti che sono stati ricoverati per insufficienza cardiaca e fornire una consulenza rudimentale per l'insufficienza cardiaca. Ma fino a quando non troviamo un modo sistematico di rendere l'educazione sanitaria su misura parte delle cure mediche standard di un paziente, è probabile che continueremo a lasciare indietro i nostri pazienti.
Copyright Shantanu Nundy, MD
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