Nel mondo reale della medicina, "grandi salvataggi" sono rari. La maggior parte dei pazienti che si aspetta di morire morirà, e quelli che sperimentano un arresto cardiaco o un codice raramente sopravvivono. Il signor GR è il più vicino che abbia visto un'eccezione a entrambe queste regole e la sua storia illustra il meglio, ma anche il peggiore di ciò che il nostro sistema sanitario ottiene.
Ho incontrato per la prima volta Mr. GR nel pronto soccorso (ER). Essendo l'ICU cardiaca residente su chiamata, sono stato urgentemente rintracciato all'ER per una "attivazione di un catetere". Il "cath lab" (laboratorio di cateterizzazione cardiaca) è il luogo in cui i cardiologi mongolano e stent le arterie aperte usando strumenti flessibili chiamati cateteri. Una "attivazione di un laboratorio di cateterismo" è una chiamata di emergenza effettuata quando un paziente è sospettato di avere un attacco di cuore acuto. Dal momento in cui l'ho visto, ho capito che le probabilità di recupero di Mr. GR erano ridotte. Fu "trovato" dai servizi medici di emergenza (EMS) senza polso, scioccato di nuovo alla vita, e poi intubato all'arrivo al pronto soccorso. Una volta stabilizzato si ottenne un elettrocardiogramma statistico. La diagnosi divenne immediatamente chiara. Dall'altra parte della stanza si possono vedere "lapidi" che attraversano il suo ECG – onde elettriche concave-down che sono segni rivelatori di un grave infarto.
Il mio gruppo è stato chiamato in causa, ed è stato portato in emerenza al laboratorio di cateterismo. (Immagina una barzelletta che sfreccia lungo corridoi affollati, mi colpisce sbattendo contro il muro in ogni angolo acuto.) Dopo aver cablato una serie di cateteri attraverso l'inguine, i cardiologi hanno scoperto un blocco "stretto" della sua arteria LAD, che alimenta la maggior parte del flusso sanguigno al cuore, e si aprì con uno stent metallico. Sempre sul ventilatore, è stato poi trasferito all'unità di terapia intensiva cardiaca, dove abbiamo infuso acqua ghiacciata nel naso allo stomaco per raffreddare la sua temperatura corporea fino a 32 gradi C (89,6 gradi F). Il suo cuore ei suoi polmoni erano stati stabilizzati, ma dopo circa 10 minuti senza un adeguato flusso di sangue al cervello, non si poteva sapere se avrebbe fatto un significativo recupero.
Ventiquattro ore dopo fu gradualmente riscaldato. Il giorno seguente abbiamo svezzato i sedativi pesanti che ci hanno permesso di raffreddarlo e trattenere i nostri respiri. A poco a poco, ora dopo ora, mostrava segni di vita. Cominciò a prendere fiato da solo ea fare movimenti decisi. Il giorno seguente seguì semplici comandi, muovendo le dita dei piedi e stringendoci le mani, e fu tolto dal ventilatore. Cominciò a parlare, dando risposte semplici "sì" e "no". Nel momento in cui la mia rotazione in ICU cardiaca era finita, stavamo iniziando a parlare di trasferirlo in una struttura di riabilitazione. Restava da vedere l'estensione della sua guarigione neurologica – mentre parlava, sembrava avere una memoria limitata a breve termine (ogni giorno dovevamo riorientarlo verso il luogo e il tempo) e sua madre si lamentava che non sembrava riconoscerla . Ma era molto vivo e stava migliorando giorno dopo giorno.
–
È difficile esprimere quanto sia notevole la sua storia. Anche se sono in medicina, non posso fare a meno di meravigliarmi non solo nella nostra capacità tecnica di riportare letteralmente indietro quest'uomo dalla morte, ma anche nella nostra riuscita e tempestiva esecuzione di una serie di compiti incredibilmente complicati. Ecco una breve ricostruzione delle prime ore del caso:
10.06 AM: Paziente trovato da estranei. 9-1-1 chiamato per preoccupazione di "sequestro".
10:11: EMS sulla scena. Monitor cardiaco posizionato, fibrillazione ventricolare rilevata. Paziente scioccato. Ritmo normale ripristinato.
10:18: L'ambulanza arriva nel pronto soccorso intubato, linea centrale posizionata. EKG ottenuto. Laboratorio Cath attivato.
10:41: Paziente nel laboratorio di cateterismo. Blocco delle arterie coronariche identificato e aperto a palloncino.
11:15: paziente in terapia intensiva cardiaca. Inizia il raffreddamento.
Il raggruppamento di questa serie di eventi ha richiesto più sistemi di assistenza. Gli spettatori che hanno assistito al collasso del paziente hanno dovuto riconoscere la sua malattia critica e sapere di chiamare il 9-1-1. Lo SME doveva essere immediatamente disponibile e la telefonata veniva opportunamente segnalata come un'emergenza medica. Il team dell'ambulanza doveva disporre delle attrezzature giuste e dell'addestramento giusto per posizionare immediatamente un defibrillatore, riconoscere un ritmo cardiaco potenzialmente letale e provocare uno shock elettrico. Il pronto soccorso ha dovuto stabilizzare rapidamente il paziente e in una situazione caotica riconoscere un attacco di cuore acuto. Il laboratorio del catetere doveva avere a disposizione l'attrezzatura e il personale per ricevere immediatamente il paziente e procedere all'angiografia. L'ospedale doveva avere un protocollo di raffreddamento e le attrezzature e il personale giusti per avviarlo (nel nostro ospedale pagando "COOL").
Una rottura in uno dei passaggi sopra avrebbe cambiato radicalmente la rotta di questo paziente. I dati sono chiari: ogni minuto in cui il paziente è inattivo senza un adeguato apporto di ossigeno aumenta il rischio di danni permanenti al cervello e morte. "Il tempo è cervello." Ma per ogni storia di successo come quella di Mr. GR ce ne sono molti altri che non finiscono bene. Come qualcuno che pratica la medicina, questi guasti non sono difficili da immaginare. Gli spettatori pensano che il paziente sia solo "svenuto" e ritardato chiamando il 9-1-1. C'è molto traffico sulla strada per l'ospedale. Il pronto soccorso è impegnato con un paziente traumatizzato e un ECG non viene ordinato in tempo. È il cuore della notte e il team del laboratorio cattolico impiega più di un'ora per riunirsi. Il raffreddamento non è avviato perché l'attrezzatura giusta non è disponibile. Che tutte queste parti commoventi e imperfette si unissero per aiutare il signor GR a essere quasi miracoloso.
–
Durante la settimana trascorsa a prendermi cura del signor GR, ho avuto l'opportunità di saperne di più su di lui dalla sua famiglia. Sebbene avesse un lavoro e un'assicurazione sanitaria, il signor GR non aveva un medico regolare. Era un fumatore per tutta la vita e beveva 5-6 birre nei fine settimana. Aveva la pressione alta, ma non è mai stato iniziato a farmaci per questo. Inoltre, negli ultimi 4 mesi, si era lamentato di episodi di dolore addominale provocati dallo sforzo. Aveva cercato assistenza in un ospedale dell'ospedale locale in più di un'occasione, ma gli fu detto che aveva bruciore di stomaco e prescritto un antiacido. Con il senno di poi, questo dolore addominale fu probabilmente la prima salva di infarto che quasi reclamò la sua vita.
Non incolpo dell'ospedale esterno ER per diagnosi errate del suo dolore addominale. Il dolore addominale è comune ed è difficile sapere come Mr. GR ha presentato in quel momento. Ogni volta che andava all'ER locale probabilmente vedeva un altro dottore. Le ER sono progettate al meglio per gestire le emergenze; problemi medici cronici e refrattari spesso scivolano attraverso le fessure. In un ufficio di cure primarie, potrebbe essere stato inizialmente diagnosticato anche il bruciore di stomaco. Ma se i suoi sintomi peggioravano nonostante i farmaci appropriati, il medico di base avrebbe avuto maggiori probabilità di rivedere la diagnosi iniziale. Lui o lei avrebbe anche affrontato i suoi fattori di rischio controllabili per la malattia coronarica, compreso l'uso di tabacco e ipertensione.
Mr. GR in molti modi simboleggia i problemi più grandi con il nostro sistema sanitario. Il nostro sistema di assistenza sanitaria è progettato ed è davvero il migliore per la cura acuta. Questo è alla base della nostra capacità di coordinare ed eseguire la serie incredibilmente complessa di passaggi necessari per rianimare Mr. GR. Tuttavia, per tutte le nostre cure specialistiche e acute, dobbiamo ancora capire come fornire la salute primaria e preventiva. Possiamo scuotere, intubare e catetere persone che presentano un arresto cardiaco in meno di 90 minuti, ma non possiamo invitare i pazienti a vedere un medico normale, a prendere i farmaci, a seguire quando non stanno bene.
–
Non voglio liquidare quello che abbiamo fatto per Mr. GR la scorsa settimana. Piuttosto, il nostro successo nel suo caso mi incoraggia a credere che con la scienza giusta e le risorse giuste possiamo migliorare l'erogazione della salute primaria e preventiva. Mi osa sognare non solo un sistema di assistenza sanitaria che gestisce le emergenze mediche perfettamente ogni volta ma che non è necessario. Dopotutto, il più grande salvataggio non è il fatto di dover effettuare un salvataggio.
– Shantanu Nundy, MD
Copyright Shantanu Nundy, MD
Se ti è piaciuto questo post, visita il sito web del Dr. Nundy BeyondApplesor, leggi il suo libro Stay Stay At Every Age.
