Anfetamine senza lacrime

"Sembri come Tom Cruise" mi disse un bambino psichiatra dopo una conferenza. Avrei voluto che avesse detto che somigliavo a Tom Cruise, ma vabbè … Da allora, ho continuato a parlare con il pubblico medico, e con i miei pazienti, su ciò che penso siano alcuni rischi sottovalutati con stimolanti anfetamine. Come nuovo scrittore di blog, sapevo che non potevo evitare di scrivere su questo argomento anche se speravo di ritardare il momento. Non ci è voluto molto.

Nel mio ultimo post sul blog, discutendo dell'industria farmaceutica e della psichiatria, ho espresso alcune preoccupazioni sulla sicurezza delle anfetamine e sul concetto di ADHD. Nei commenti successivi, i lettori hanno richiesto l'elaborazione. Lo faccio con esitazione, perché mi aspetto che sia quasi impossibile dire qualcosa su questo argomento senza offendere qualcuno o senza essere frainteso. Ma dal momento che la carriera accademica ha i suoi doveri eroici (credito: William James), ecco qui: (Attenzione finale: sono sicuro che avrò bisogno di più post per presentare tutto questo, quindi per ora mi concentrerò sulle anfetamine, più tardi il concetto di ADHD)

Studi recenti indicano che i farmaci con obbligo di prescrizione medica sono gli agenti più abusati al mondo. Tra tali agenti sono stimolanti anfetamine. Poiché le anfetamine non hanno una sindrome da astinenza medica, né un rischio di overdose fatale, molti medici si sentono a loro agio a prescriverle (principalmente per la loro indicazione primaria di disordine da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) nei bambini e negli adulti). Al di fuori di circoli laici poco raccomandabili, la saggezza e la sicurezza di questi sviluppi sono poco interrogati all'interno delle strutture mediche. Eppure potrebbe essere che gli stimolanti di anfetamina siano sovra-prescritti e contribuiscano all'epidemia di abuso di droghe. Può inoltre accadere che questa prescrizione sia particolarmente dannosa nei bambini e nei giovani adulti a causa del deterioramento neurobiologico a lungo termine, un processo lento che può essere trascurato in assenza dell'assenza di rischi di sicurezza a breve termine.

In circa un anno di conferenze a un pubblico di medici su questo argomento, sono sorpreso che siano sorpresi quando vengono informati della letteratura di ricerca sugli animali piuttosto estesa che dimostra i rischi neurobiologici a lungo termine degli stimolanti all'anfetamina. Sebbene l'estensione dei dati sugli animali (principalmente ratti) agli esseri umani non sia sempre valida, la potenziale rilevanza di tali dati è ampiamente accettata. Specialmente se esposti nell'adolescenza o nella prima età adulta, i giovani roditori sperimentano uno schema di danno neurobiologico che è coerente con altre droghe di abuso (come la cocaina) e incoerente con farmaci psicotropi non soggetti a prescrizione di sostanze (come antidepressivi o litio o antipsicotici). Questo schema include quanto segue: diminuzione del funzionamento delle vie dopaminergiche nell'età adulta, riduzione delle dimensioni dell'ippocampo con atrofia notevole nel follow-up a lungo termine e aumento della risposta corticosteroidea allo stress. (In inglese: nei ratti, le anfetamine fanno sì che i neuroni diventino più piccoli e talvolta muoiano, rendendo alcune parti del cervello che coinvolgono la memoria più piccole, quindi, paradossalmente, i farmaci somministrati per problemi cognitivi possono causare problemi cognitivi.) Il litio, al contrario, aumenta dimensione dell'ippocampo nel tempo, riduce i comportamenti depressivi e ansiosi a lungo termine e normalizza la risposta esagerata dei corticosteroidi allo stress osservato nei modelli animali di depressione. (Traduzione: il litio, che la maggior parte delle persone osserva negativamente, mantiene il cervello vivo più a lungo e impedisce ai neuroni di morire.Un altro paradosso: un farmaco che è considerato tossico, infatti, può migliorare la cognizione nel tempo). Al contrario, non ci sono studi di sicurezza con follow-up di cinque anni o più lunghi che dimostrino che tale evidenza di danno neurobiologico è assente negli esseri umani dati anfetamine. È anche interessante notare che nei modelli di ratto, l'esposizione precoce alle anfetamine porta ad un aumento dei comportamenti depressivi e di ansia nell'età adulta; la "comorbilità" comunemente discussa dell'ADHD con disturbi dell'umore e dell'ansia potrebbe forse essere riconsiderata come possibile peggioramento indotto dallo stimolo dei sintomi dell'umore o dell'ansia.

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Questa è la mia preoccupazione. (Ho pubblicato alcuni riferimenti in un recente articolo sulla rivista Current Psychiatry, numero di giugno 2007. Qui, se mi mancano studi di ricerca pertinenti che contrastano ciò che descrivo sopra, sarei felice di conoscerli.) Ecco alcuni di questi le risposte stampabili che ho sentito: 1. "Non si può concludere dagli studi sui ratti che questi farmaci danneggiano gli umani." Vero. Ma trarremo tali conclusioni con molte altre droghe; infatti, tali effetti hanno portato ad altri farmaci che non sono mai arrivati ​​sul mercato statunitense (a causa del rifiuto della FDA). Al contrario, gli antidepressivi hanno effetti benefici negli studi sul cervello di ratto, che molti hanno propagandato a sostegno del loro uso. (I loro benefici in primati e umani sono molto meno consolidati). 2. "Questi effetti possono esistere negli animali, ma sono ampiamente superati dai benefici clinici mostrati negli studi sull'uomo." Questo può essere in qualche modo vero nell'ADHD infantile, ma anche quegli studi sono principalmente a breve termine; se i benefici a lungo termine delle anfetamine superano i loro rischi a lungo termine non è stato dimostrato perché questi tipi di studi neurobiologici non sono stati condotti negli esseri umani con esposizione a lungo termine. Inoltre, altri farmaci non-amfetatamina (come il bupropione), che non hanno evidenza animale di danno neurobiologico, hanno dimostrato di avere benefici nell'ADHD infantile. Infine, la letteratura sull'efficacia delle anfetamine nell'ADHD adulto, con la quale la possibilità di danno potrebbe essere superata, è molto più limitata che nei bambini. 3. "Il Ritalin (metilfenidato) e le sue sostanze affini (Adderall ecc.) Non sono anfetamine e quindi non dovrebbero avere questi rischi." Sbagliato. Questi studi sono stati condotti con metilfenidato e mostrano di avere rischi simili ad altre anfetamine. (I testi di farmacia standard lo classificano come "simile all'amfetamina").

Non concludo che ogni bambino dovrebbe uscire dal ritalin, né che Scientology ha ragione, né che Tom Cruise dovrebbe scrivere un libro di testo di psichiatria. Penso che la nostra professione abbia tendenzialmente ignorato alcune realtà biologiche. George Orwell una volta disse che la verità diventa menzogna se pronunciata dal tuo nemico: dobbiamo smettere di sospettare tutti coloro che criticano le anfetamine o l'ADHD semplicemente perché alcuni potrebbero farlo in modo irresponsabile. Penso anche che tutta questa classe di sostanze controllate sia stata troppo "grandfathered": se oggi si proponessero farmaci con questi effetti negli studi sugli animali, sarebbe altamente improbabile che arrivassero sul mercato. Invece, dal momento che i medici hanno usato anfetamine sin dagli anni '30 – sono i primi farmaci psicotropi dell'era moderna (chiamati "stabilizzatori dell'umore" a quei tempi) – ci sentiamo a nostro agio, nonostante le loro debolezze. Dal mio punto di vista, dovremmo essere più cauti nell'usare questi agenti, provando prima gli interventi non farmacologici per l'ADHD e poi usando le anfetamine principalmente a breve termine. Anche se le anfetamine fossero efficaci come molti affermano, questi problemi di sicurezza a lungo termine non possono essere ignorati senza ulteriori studi. E per coloro che preferiscono continuare a usarli fino a quando non sono provati dannosi, alcune lezioni nella storia medica possono aiutare, dimostrando come quel tipo di atteggiamento abbia portato a grandi debacle in passato (l'esempio migliore è il sanguinamento o il sanguinamento, usato per circa due millenni, più recentemente, si potrebbe citare talidomide, o anche più recentemente, anche se con più caveat anche, terapia ormonale sostitutiva estrogenica). Non si può presumere che i farmaci siano sicuri; si dovrebbe presumere che siano dannosi finché non viene provata la loro sicurezza. Nel frattempo, la storia della medicina suggerisce cautela come la via più saggia.

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