La scorsa settimana ho avuto un breve ma acceso dibattito con un amico che fa parte della Task Force DSM 5. Sta fortemente supportando una nuova diagnosi proposta per il DSM 5 che mi oppongo altrettanto fortemente. Sorprendentemente, penso che siamo completamente d'accordo sui fatti, ma poi non siamo completamente d'accordo su come dovrebbero essere interpretati e messi in pratica.
Ecco i fatti su cui siamo d'accordo:
1) La letteratura scientifica disponibile, sebbene abbastanza limitata, conferma che esistono potenziali pazienti che soddisfano i criteri suggeriti per questo disturbo.
2) Gli studi esistenti suggeriscono una percentuale di almeno il 5% della diagnosi proposta nella popolazione generale.
3) Il tasso potrebbe teoricamente raddoppiare (o più) se la diagnosi diventa ufficiale, è ampiamente utilizzata nell'assistenza primaria e viene presa di mira dal marketing di un'azienda farmaceutica.
4) Non esiste un trattamento con comprovata efficacia, ma alcune persone attualmente non diagnosticate potrebbero beneficiare del trattamento esistente.
5) Se inclusa, la diagnosi probabilmente causerà un'estesa diagnosi falsa positiva di persone normali che spesso riceveranno trattamenti non necessari e potenzialmente dannosi e costosi.
Considero questi fatti e concludo che:
1) È prematura includere questa diagnosi fino a quando saranno disponibili molte più ricerche sulla sua percentuale nella popolazione generale, sul tasso di diagnosi false positive, sul fatto che il trattamento aiuti e quali siano i suoi rischi.
2) La nuova diagnosi deve dimostrare la loro sicurezza ed efficacia applicando gli stessi severi standard di supporto probatorio che avremmo bisogno prima dell'introduzione di un nuovo farmaco (poiché i rischi ei benefici possono essere equivalenti).
3) I pazienti non coperti da un'etichetta specifica possono sempre essere diagnosticati e trattati all'interno delle categorie "Non altrimenti specificato".
4) Le conseguenze pratiche sono cruciali nel decidere se un cambiamento debba essere fatto. La presenza di una (striminzita) letteratura scientifica che indica che i pazienti con il disturbo proposto possono essere trovati è insufficiente a sostenere la sua inclusione.
5) La posizione di default è una noncuranza conservativa "non nuocere". È probabile che qualsiasi modifica del DSM 5 che potrebbe essere utilizzata in modo improprio venga utilizzata in modo improprio. Questa è la lezione più chiara di DSM IV.
6) La formazione su come utilizzare il DSM 5 sarà dominata e distorta dal marketing delle compagnie farmaceutiche.
Il mio amico non è d'accordo, sostenendo che:
1) Conosce dalla letteratura e dall'esperienza che tali pazienti esistono.
2) Hanno bisogno di aiuto.
3) È irrilevante per il suo compito valutare se l'inclusione della diagnosi proposta nel DSM 5 possa portare a sovradiagnosi e sovra-trattamento. Il suo compito è semplicemente quello di valutare la scienza disponibile.
4) Qualsiasi potenziale uso improprio di DSM 5 non è la sua preoccupazione. Dovrebbe essere risolto dall'educazione dei medici della salute mentale.
Decidi quale approccio ha più senso. Mi sembra chiaro che le preoccupazioni pragmatiche per il benessere dei pazienti prevalgano sempre sulla "scienza", soprattutto perché la "scienza" alla base della diagnosi psichiatrica è così sottile e soggetta a interpretazioni alternative.
Una discussione molto più completa su questa tensione tra scienza e pragmatica può essere trovata in una questione estremamente interessante del Journal for the Advancement of Philosophy and Psychiatry (che è interamente dedicato alle questioni concettuali che affronta la diagnosi psichiatrica). Vedi in particolare i commenti di Drs Porter, Kinghorn e Ghaemi e le mie risposte a loro. Il problema è disponibile online all'indirizzo:
http://alien.dowling.edu/~cperring/aapp/bulletin.htm
