Tutto era così copacetico a San Francisco. I direttori dell'American Psychiatric Association si unirono tutti e fecero un piccolo disturbo: ballare attorno al neonato DSM-5. Hanno tenuto il loro bambino per le telecamere della stampa internazionale.
Ma aspetta un attimo!
Sullo sfondo c'era il ritmo dei tamburi lontani. Sono stati i ribelli di Nosology a rovinare la festa.
I ribelli di Nosology stanno guadagnando velocità da un po 'di tempo. Sono a disagio, non solo per le malattie date nella nosologia (la classificazione della malattia), ma per l'intera architettura del sistema DSM.
Non amano l'approccio consensuale di escogitare diagnosi, che, sebbene sembri perfettamente ragionevole – un gruppo di ragazzi attorno a un tavolo – non è il nostro modo di fare scienza.
Il direttore del NIMH Thomas Insel ha recentemente affermato che i concetti di malattia nel DSM non sono stati convalidati e che il NIMH, nel suo grande schema di nosologia, il Research Domain Criteria Project, o RDoC, presenterà le proprie diagnosi . (NIMH »Blog del regista)
L'intera nozione di "criteri operativi" o una lista di sintomi per ogni disturbo, strofina molte persone nel modo sbagliato: qualificarsi per 4 su 8 e, ehi, hai il disturbo! È una medicina per biscotti che si basa solo sulle attuali immagini cliniche. In nessun altro campo di medicina ignoriamo la genetica, i marcatori biologici, la storia familiare del paziente e la storia delle malattie passate del paziente al fine di formulare una diagnosi.
Mettere insieme gli indizi – quello che il ricercatore psichiatrico Bernard Carroll chiama il Metodo Bayesiano – è il modo in cui la maggior parte dei campi procede, riflettendo sui dati del laboratorio, i risultati della diagnostica per immagini, dall'esame fisico del paziente, dalla storia personale, fino a quando la diagnosi clinica emerge da l'elenco delle malattie che il paziente potrebbe potenzialmente avere, o diagnosi differenziale. Fare ciò richiede l'arte e la scienza della medicina: conoscenze e qualità per le quali i medici sono formati (ma non da soli: anche gli infermieri sono esperti in questo).
Ma questo non è il modo in cui la medicina in stile DSM procede.
Aspetta un minuto. So che a questo punto le persone urleranno: "Ma la psichiatria non ha test diagnostici, non ha marker biologici". Questo è un mantra che si sente ripetuto più e più volte.
Ma non è vero. Ci sono dei marcatori biologici per alcune malattie psichiatriche, non tutte. Questi marcatori includevano studi sul sonno, cortisolo sierico e test di soppressione del desametasone per la malattia malinconica (Shorter & Fink, Endocrine Psychiatry , 2010); ci sono sfide nel lattato nel fare la diagnosi di disturbo di panico (ad esempio, Liebowitz, et al., 1984).
Ma questi non sono ora ampiamente usati nella psichiatria clinica, anche se disponibili.
Molte malattie psichiatriche hanno radici genetiche e la storia della famiglia parla molto. Questi preziosi dati sono inclusi nella diagnosi clinica? Di solito no.
Cosa succede invece?
Invece, i medici hanno una lista di sintomi che si riferiscono al quadro clinico attuale, o "fenomenologia", e se il paziente può qualificarsi per molti di loro, Bob è tuo zio! Hai la diagnosi. Questo è il modo in cui i residenti in psichiatria vengono ora addestrati.
Puoi capire perché i ribelli di Nosology stanno raccogliendo vapore. Esistono diagnosi scientifiche che devono essere incluse nel DSM ma non lo sono. In realtà è abbastanza comune per i pazienti, in particolare gli uomini, correre in giro, buttare tutti i mobili fuori dalla finestra e iniziare ad attaccare fisicamente le persone. Uno scenario peggiore è l'omicidio-suicidio.
Ovviamente la polizia è chiamata a occuparsi di questo individuo furioso e potrebbe finire per sparargli. Ora non abbiamo una diagnosi per questo, ma è Delirious Mania, un concetto che Max Fink ha reintrodotto in psichiatria nel 1999. La mania delirante in realtà non è una forma di mania ma di catatonia e si chiama "mania" unicamente per ragioni storiche. È una diagnosi importante.
Naturalmente Delirious Mania non è nel DSM perché gli psicoanalisti non hanno mai dovuto affrontarlo; e anche se il DSM-3 (che lanciò la moderna serie DSM nel 1980) era di ispirazione anti-psicoanalitica, le idee di Freud inevitabilmente vi si insinuarono. La psichiatria in quei giorni era immersa nella psicoanalisi.
Oh, i Ribelli Nosologici hanno una lunga lista di cose che dovrebbero essere in DSM ma non lo sono; o cose che sono nel DSM ma non dovrebbero essere (come la depressione maggiore, una combinazione di due malattie depressive abbastanza diverse, depressione malinconica e depressione non moribonda) (Vedi il mio capitolo su Making the DSM-5 )
Quindi, i ribelli di Nosology sono scontenti della forma di DSM, insoddisfatti dei contenuti. È tempo di tornare al punto zero e riformulare l'intera questione della diagnosi in psichiatria. Non ci sarà un DSM-6.
Riferimenti
Fink, M. (1999). Mania delirante. Disturbi bipolari . 1 (1), 54-60. doi: 10.1034 / j.1399-5618.1999.10112.x
Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM, et al. (1984). Provocazione del lattato di attacchi di panico: I. Reperti clinici e comportamentali. Archives of General Psychiatry . 41 (8), 764-770. doi: 10.1001 / archpsyc.1984.01790190038004
Shorter, E. (2013). La storia del DSM. In, Making the DSM-5: concetti e polemiche . J. Paris & J. Philips, (eds.) New York: Springer.
Shorter, E, & Fink, M. (2010). Psichiatria endocrina: risolvere l'enigma della malinconia . New York; Oxford: Oxford University Press.
