Il modello biopsicosociale e le sue limitazioni

Nel 1977, George Engel sosteneva che la medicina in generale e la psichiatria in particolare dovrebbero passare da una prospettiva biomedica della malattia a una prospettiva biopsicosociale (BPS) sulla salute. Sosteneva che la prospettiva biomedica era troppo riduttiva e che una prospettiva olistica basata sulla teoria generale dei sistemi era necessaria per affrontare i problemi relativi alla salute. L'Organizzazione Mondiale della Sanità sembra concordare con la visione di Engel in quanto definisce la sua missione centrale come un miglioramento del benessere che è definito come uno stato generale di salute e felicità a livello biologico, psicologico e sociale .

Per ottenere un assaggio della differenza di enfasi tra una visione biomedica e biopsicosociale, si consideri il caso ipotetico di Joe, un uomo di 60 anni in sovrappeso che raramente esercita. Sta nevicando e il suo fratello più giovane e in forma sta visitando per la settimana. La moglie di Joe si lamenta che non spala mai la neve e lancia un'occhiata d'intesa a suo fratello. Con la sua mascolinità minacciata, Joe afferra una pala e inizia a pulire energicamente il vialetto. Quindici minuti dopo ha un infarto e muore. Se ti stai chiedendo se questo accada davvero, lo fa, i pronto soccorso si preparano intenzionalmente ad aumentare gli infarti dopo le tempeste di neve.

Engel sosteneva che la lente biomedica focalizza l'attenzione sui meccanismi fisiologici associati all'attacco cardiaco, il che porta a escludere sistematicamente o inefficientemente ridotti fattori psicologici e sociologici (cioè concettualizzati in termini fisiologici). Engel ha sostenuto che questo è stato un grosso errore e che per apprezzare la salute in generale dobbiamo considerare le dimensioni psicologiche, comportamentali e sociali che contribuiscono agli eventi correlati alla malattia. Per esempio, nel caso precedente, l'orgoglio dell'uomo era minacciato e lui ignorava o negava la sua vulnerabilità. Inoltre, il suo esercizio e le sue abitudini alimentari erano centralmente associati alla vulnerabilità fisiologica di avere un infarto. E il ruolo sociale della mascolinità e anche i grandi fattori ambientali ecologici (cioè la tempesta di neve) fornivano il contesto per l'azione, tutti direttamente collegati al suo attacco cardiaco e alla sua successiva morte. Il modello BPS consente inoltre di considerare tali aspetti come i fattori di credenza associati alla guarigione (cioè, che cosa la bio-medicina si riferisce agli effetti "placebo" – o che respinge – e in generale le concezioni sociali della malattia e gli elementi socialmente costruiti che giustificare le politiche e i comportamenti di guaritori e pazienti.

I vantaggi del modello BPS si trovano nel suo olismo, consapevolezza dei livelli nella natura e inclusività di diverse prospettive. I suoi sostenitori sostengono la necessità di pensare e trattare la malattia attraverso una lente BPS sottolineando che i fattori sociali e comportamentali giocano un ruolo ovvio e importante nella salute umana in generale (ad esempio, cattive abitudini alimentari e obesità, fumo, consumo eccessivo di alcol, rischio- prendendo comportamenti, guerre, stress / ansia / depressione, e così via, e un fisicalismo riduzionistico non aiuta la nostra comprensione di questi fenomeni.

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In particolare nel campo della psichiatria, il modello BPS forniva una casa più ampia che permetteva almeno una certa riconciliazione fondamentale tra le due concezioni dominanti che gli psichiatri hanno di malattia mentale, che sono: 1) la visione della psichiatria biologica che i disturbi mentali derivano da biologia difettosa e 2) la visione psicodinamica che enfatizza le dimensioni psicologiche dei modelli disadattivi di pensiero, sentimento, azione e relazione. Fornendo almeno un quadro generale per queste due prospettive, il BPS è diventato il punto di vista più frequentemente adottato in psichiatria, sebbene la visione biomedica rimanga prominente.

In termini di altre professioni sanitarie (infermieri, assistenti sociali, consulenti, terapisti occupazionali e psicologi professionisti), il modello BPS è la struttura di base per la comprensione della salute e della malattia. All'interno della psicologia, alcuni hanno sostenuto che la struttura biopsicosociale fornisce la via centrale per unificare il campo della psicologia professionale.

Ma non tutti sono d'accordo sul fatto che il modello BPS rappresenti un progresso nella medicina, e ci sono diverse critiche che possono essere efficacemente livellate contro di essa. Per cominciare, ci sono quelli che sono fisici filosofici che credono che i livelli di analisi biologici, psicologici e sociali siano o epifenomeni o possano essere completamente ridotti al fisico. Sebbene non trovo questa posizione filosofica difendibile, merita di essere menzionata, specialmente perché la cosiddetta causazione discendente (cioè, livelli più alti di realtà che hanno un potere causale relativo a livelli inferiori) è filosoficamente difficile.

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Uno dei problemi più comunemente citati con il modello BPS è che la sua inclusività si traduce in un approccio non scientifico, "soffice", pluralistico, dove, nelle parole dell'uccello dodo in Alice nel Paese delle Meraviglie, tutte le prospettive hanno vinto e meritato dei premi. L'obiettivo della scienza è la comprensione analitica e tale comprensione richiede fotogrammi intelligibili che rompono il mondo nelle sue parti componenti. In contrasto con questo, il modello BPS giustifica potenzialmente una palude di "tutto va bene" in medicina e salute. S. Nassir Ghaemi ha offerto una delle critiche più sistematiche del modello BPS.

Fonte: libri di Amazon

Dal punto di vista dei critici, l'aspetto potenzialmente confuso e contorto del modello BPS diventa particolarmente chiaro quando proviamo a definire questi termini e i loro confini e interrelazioni. Prendiamo ad esempio le seguenti domande: qual è la relazione tra la biologia e i processi fisici e chimici che avvengono all'interno della cellula? La biologia è solo chimica complicata? Oppure prendi in considerazione la domanda: qual'è esattamente la relazione tra biologia e psicologia? Cioè, dove finisce la biologia e la psicologia? Che dire della relazione tra psicologia e comportamento? Sono la stessa cosa o diversi? Salire di livello, dove la psicologia incontra il sociale? Una famiglia di bonobo è un'entità psicologica o di livello sociale? Che ne pensi di una famiglia umana che vive in Canada? Andando oltre la scala, qual è la relazione tra cultura e società? La biosfera include la cultura o sono separati? Tutta la terra è una creatura simile ad un organismo o no? Per mettere queste domande in un altro modo, la prospettiva BPS è sinonimo di e sinteticità per la particella-atomo-molecola-cellula-organo-oranismo-animale-gruppo-culturale-ecologica vista che la natura arriva a livelli e che dobbiamo considerarli tutti? Questa posizione passa per la scienza o è folle?

Un'altra critica correlata esiste sul lato pragmatico delle cose. Essendo onnicomprensivo, Ghaemi sostiene che il medico che adotta il modello BPS è in serio pericolo di perdere i limiti chiari per quanto riguarda le proprie conoscenze e competenze. In breve, un medico deve capire tutto? È ragionevole e appropriato che i medici prendano in considerazione la personalità e i fattori sociologici associati alla salute? La formazione di livello universitario in queste aree dovrebbe essere parte del loro curriculum? I medici hanno così tanto da imparare come lo sono. Se le aspettative e la formazione della conoscenza diventano troppo diffuse, le competenze inevitabilmente ne risentiranno. Vale la pena notare qui che la tendenza generale della medicina è stata verso la specializzazione, non nell'ampliare la propria prospettiva.

Ecco una lista riassuntiva di critiche del modello BPS di Ghaemi (2011).

Fonte: Gregg Henriques di Ghaemi (2011)

Credo che queste critiche al modello biopsicosociale abbiano rilevanza, specialmente le seguenti: 1) se il quadro BPS sia appropriato per la medicina; e 2) la critica che i confini tra i domini non sono affatto chiari. Nel prossimo blog, spiego perché dovremmo passare dall'ambiguo modello biopsicosociale offerto da Engel per la medicina alla visione fisico-bio-psico-sociale della natura per tutte le scienze offerte dal Tree of Knowledge System.