Il 21 aprile, l'American Heart Association (AHA) ha scioccato famiglie e professionisti quando ha raccomandato che tutti i bambini che assumono o possano prendere Ritalin debbano avere un elettrocardiogramma (ECG). Farmaci stimolanti come Ritalin, Concerta e Adderall sono stati usati nei bambini per l'ADHD per 70 anni. Perché questa raccomandazione ora – e dovresti prenderne una per tuo figlio se lui / lei prende uno di questi farmaci?
Ho letto e riletto quattro volte l'articolo su Circulation (la rivista ufficiale dell'AHA) cercando di dare un senso ai punti principali e alle raccomandazioni. Ho parlato con due alti psichiatri accademici. Sto aspettando una chiamata dal mio cardiologo pediatrico di contatto. Ci siamo consultati prima su un ragazzo con ADHD severo che ho trattato con Concerta, che ha anche avuto una riparazione chirurgica del suo cuore che mancava il ventricolo sinistro quando era nato.
La valutazione e le raccomandazioni dell'AHA sono state suggerite da rapporti di due anni fa sulle morti improvvise di 18 bambini mentre assumevano un farmaco stimolante su prescrizione per un periodo di cinque anni (dal 1999 al 2004). Solo sette di questi bambini sono stati trovati a non avere problemi cardiaci strutturali. Si è ritenuto che le loro morti fossero causate da forti battiti cardiaci irregolari associati alle loro condizioni cardiache di base e aggravate dall'assunzione del farmaco.
Per sei mesi l'equivalente canadese della FDA ha vietato Adderall (ritenuto il farmaco più preoccupante) per i bambini in Canada. Tuttavia, dopo aver considerato tutti i numeri (quanti bambini prendono il farmaco) e il rischio relativo, il divieto è stato annullato. Ora vengono le raccomandazioni AHA che includono l'ottenimento di un ECG per qualsiasi bambino (anche quelli senza sintomi cardiaci o storia familiare) considerati per uno stimolante di prescrizione. L'AHA raccomanda che tutti i bambini attualmente in terapia con stimolanti ricevano anche un ECG. Anche se il primo ECG è stato ottenuto prima dei dodici anni, un secondo ECG deve essere eseguito quando il bambino è un adolescente.
Ho commentato questo problema di morte improvvisa due anni fa. Molti di voi, consapevoli del mio modo di scrivere e di sapere, hanno prescritto farmaci stimolanti ai bambini da trent'anni, anche se ritengo che noi prescriviamo troppo e non perseguiamo sufficientemente interventi non farmacologici efficaci per problemi di comportamento e rendimento dei bambini (a scuola). Non ho mai sentito che gli stimolanti fossero pericolosi e credo che siano efficaci a breve termine. Le mie richieste di prudenza si basavano più su ragioni etiche che mediche.
Due anni fa ho cercato di capire il rischio che un bambino senza malattie cardiache muoia improvvisamente mentre assume uno stimolante. Ho usato sette come numeratore – il numero di bambini morti senza malattie cardiache presenti – e quattro milioni come denominatore per la mia stima del numero di bambini di età inferiore ai diciotto anni che assumevano droghe stimolanti in America nel 2006. Ho inventato un numero con cinque zeri dopo il punto decimale (0,00000175) o 0,000175 per cento, circa due decimillesimi di probabilità percentuale di morire improvvisamente se il bambino sta assumendo un farmaco stimolante. Questo rappresenta ciò che io chiamo un livello di rischio "esistenziale".
Non sono certo dei miei numeri, ma ho suggerito che la probabilità di rimanere uccisi sull'autostrada locale di sabato sera da un autista ubriaco era probabilmente più alta, e tuttavia prendiamo autostrade perché ci porta da un posto all'altro più velocemente. Non sono sicuro di quale sia il tasso di incidenti sulle strade di superficie, ma è tutto privo di significato in termini di rischio reale, proprio come discutere di quanti angeli danzino sulla testa di uno spillo.
Persino a diciotto come numeratore e abbassando il denominatore a 2,5 milioni (la stima CDC del numero di bambini che assumono stimolanti) si ottiene un rischio quattro volte maggiore – ora sette decimillesimi per cento – ma ancora infinitesimale. Allora perché l'AHA ha fatto la sua raccomandazione?
Potrei rispondere cinicamente dicendo che si trattava di una vera mossa del CYA in modo che l'AHA e i cardiologi pediatrici potessero dire a bambini psichiatri, pediatri e medici di famiglia, "Vedi che ti abbiamo dato il nostro avvertimento", se l'umore pubblico dovesse mai cambiare la proprietà del diffuso uso di farmaci stimolanti nei bambini. Ma la raccomandazione dell'AHA fa emergere un dilemma etico per genitori (e medici) che vogliono sentire di aver preso tutte le precauzioni possibili nell'improbabile evento (e stiamo parlando al livello dei fulmini o dei vincitori del lotto) di una catastrofe.
L'AHA riconosce che un ECG anormale da solo non rappresenta una controindicazione completa all'utilizzo di un farmaco stimolante per un bambino. Piuttosto, gli esperti dell'AHA suggeriscono che la famiglia e il cardiologo pediatrico discutono dei rischi relativi. Suppongo che, in una decisione veramente borderline, possa essere psicologicamente (perché scientificamente, il rischio è così basso) avere una tendenza della famiglia a non usare il farmaco per il bambino. Come qualcuno che sente che il farmaco è generalmente troppo prescritto, suppongo che dovrei essere soddisfatto di questo risultato, ma non lo sono, se la base è un'isteria per il rischio esistenziale.
Sto pensando di lasciare che i genitori decidano da soli. Darò loro la mia opinione che sono disposto ad assumere il rischio teorico aggiunto di non sapere se un bambino abbia o meno una malattia cardiaca asintomatica. Tuttavia, se la famiglia vuole ottenere un ECG per il proprio figlio, lo sosterrò. Sospetto che alcuni dei genitori più ansiosi sceglieranno l'ECG per il loro bambino. Qualcuno in questo imbroglio ha immaginato i tassi leggermente più alti di suicidio quando si prescrive un SSRI a un bambino ansioso? Il confronto con l'ipocrisia e la propaganda è stato regolarmente il mio motivo per parlare e scrivere. La reazione eccessiva e l'isteria, anche in scenari ben congegnati, richiedono di nuovo la mia sfida alle "autorità".