L'anoressia consiste nel mangiare il meno possibile. Ciò che conta come 'possibile' varia da sofferente a sofferente: può essere vicino a niente, poche calorie al giorno, per indurre una rapida perdita di peso e ospedalizzazione, o può essere sufficiente per mantenere il disturbo perpetuato per anni o decenni, mangiando solo troppo poco ogni giorno per sostenere un peso corporeo stabile e sano, ma sufficiente per evitare l'ospedale e altre crisi, così che la malnutrizione e l'emaciazione avanzate sono "risultati" molto graduali. Come ho descritto in un post precedente, ci sono in definitiva solo tre opzioni per la persona che ha l'anoressia: la morte, la transizione a un disturbo alimentare correlato come il disturbo da alimentazione incontrollata o la bulimia e il recupero. (Potrei ora aggiungere che l'opzione di recupero può essere suddivisa in due possibilità, vale a dire il recupero parziale e completo, vedi questo post, sulla decisione di migliorare.)
Per molte persone con anoressia, le prime due opzioni non fanno appello. Le tendenze suicide sono relativamente comuni nei pazienti affetti da anoressia (Stein et al., 2003) – il suicidio è una causa di morte anoressica ancora più comune rispetto alla fame stessa (vedi anche Holm-Denoma et al., 2008) – ma ce ne sono molti che fanno non voglio morire Riconoscono che ciò che stanno facendo può portare alla morte, ma non può trovarlo in loro cura o, se gli interessa, agire diversamente. Molti si ritrovano intrappolati nei circoli viziosi e amalgama paradossali di auto-fame. C'è la fame e la preoccupazione per il cibo combinato con la riluttanza mentale e le complicazioni fisiche del mangiare. C'è la "fame alta" (possibilmente mediata da neurotrasmettitori come la dopamina e la serotonina, vedi ad esempio Ioakimidis et al., 2011; Södersten et al., 2016) alternati o simultanei con i sintomi depressivi (ad esempio Keys et al., 1950; Mattar et al., 2011). C'è l'illusione dell'autocontrollo che guida la perdita progressiva di ogni controllo significativo. C'è l'ossessività e l'inflessibilità mentale (ad esempio Kidd e Steinglass, 2016) che la malnutrizione prolungata porta con sé, rendendo la trappola difficile da comprendere anche mentre la approfondiscono. C'è tutto questo e molto altro ancora, e non sorprende che anche cercando, per non dire di trovare, una via d'uscita spesso sembra inconcepibile.
Uomo avvisato mezzo salvato
Ma un giorno, se questo dovesse mai finire, bisogna affrontare la necessità di iniziare a mangiare di più e tradurre in pratica questa necessità. Nei miei post su "Il giorno in cui ho iniziato a mangiare di nuovo" e "Come ci si sente a mangiare di nuovo", ho descritto i cambiamenti psicologici avvenuti mentre abbandonavo il mantra del mio personale "il meno possibile" e raccontavo dell'estremo la fame che ha accompagnato l'aumento di 500 kcal. (Spesso si parla anche di iperfagia, vedi ad esempio Dulloo et al., 1997, sul suo ruolo importante nel condurre un'adeguata assunzione di cibo per il recupero.) In 'Eating, continued', ho citato alcuni dei dolori allo stomaco e della diarrea che ho sperimentato nei mesi successivi al cambiamento dietetico. Questa volta voglio illustrare in modo un po 'più dettagliato i cambiamenti fisici che si verificano spesso quando qualcuno gravemente malnutrito comincia a riguadagnare peso, sia che abbia l'anoressia o sia stato malnutrito per qualche altro motivo.
Quanto più sai quando intraprendi il cammino della guarigione, tanto meno è probabile che ti scoraggi dall'esprimere difficoltà impreviste e inspiegabili. Le prime fasi di uno spostamento delle abitudini alimentari possono essere comunque spaventose, non solo psicologicamente ma anche fisicamente, e la contemplazione della possibilità di specifici effetti collaterali del recupero può essere scomoda. Ma l'apprensione per le possibilità specifiche è meglio della paura dell'ignoto sconfinato. Durante la mia guarigione, ho trovato un profondo conforto nel sentire dal mio terapeuta tutti i modi in cui la mia stessa traiettoria seguiva uno schema prevedibile: che qualunque cosa difficile mi sentissi ora, non era misterioso, non mi gettava il recupero nel dubbio – anzi, indicava che tutto era sulla buona strada perché i vecchi, fragili adattamenti venivano rimossi. Questo si applica tanto al regno fisico quanto a quello psicologico.
Sindrome da rialimentazione
Uno dei timori più comuni riguardo l'inizio del consumo è il rischio di "sindrome da rialimentazione", che può verificarsi nelle fasi iniziali (la prima settimana circa) del ripristino del peso. La sindrome consiste in disturbi metabolici e biochimici che si verificano quando i pazienti gravemente malnutriti iniziano ad assumere più nutrienti. La secrezione di insulina (che abbassa i livelli di zucchero nel sangue) viene soppressa durante il digiuno e aumenta nuovamente quando i livelli di zucchero nel sangue aumentano in risposta all'aumento dell'apporto di sostanze nutritive. Ciò si traduce in una maggiore sintesi di glicogeno, grassi e proteine, che richiede fosfati, magnesio e potassio, le cui riserve sono esaurite in qualcuno che è malnutrito. L'assorbimento nelle cellule del corpo di gran parte del contenuto di elettroliti nel sangue porta a un basso livello di fosfato nel sangue, che a sua volta può causare debolezza muscolare, confusione o delirio, convulsioni e altri sintomi e può portare alla morte per insufficienza cardiaca a meno che fosforo gli integratori vengono somministrati per via endovenosa o orale.
I più a rischio sono quelli che sono estremamente emaciati, che sono andati via per almeno cinque giorni con cibo trascurabile o che hanno vomitato o abusato di lassativi (vedi Abraham, 2008, p.137). Il rischio viene ridotto assicurando all'inizio del feed molto graduale, evitando cibi ricchi di zuccheri raffinati, e idealmente monitorando continuamente i livelli di elettroliti nel sangue, l'equilibrio dei liquidi e la funzione degli organi, compresa la salute cardiovascolare (vedi Gunarathne et al., 2010) ). La supplementazione medicalmente controllata può anche aiutare: in uno studio (Ornstein et al., 2003) che coinvolge 69 pazienti con anoressia di età compresa tra 8 e 22 anni, che sono stati ospedalizzati per la riabilitazione nutrizionale, bassi livelli di fosfato (ipofosfatemia) sono stati osservati nel 27,5% dei pazienti: in quattro pazienti questo era moderato e in 15 era lieve. È stata somministrata un'integrazione e l'unica grave complicazione è stata un'istanza di tachicardia ventricolare (frequenza cardiaca elevata ma regolare).
La sindrome da rialimentazione è molto meno probabile in soggetti il cui peso è stabile o si riduce gradualmente e che mangia tutti i giorni senza vomitare. E in modo cruciale, come nel caso di tutte le complicazioni fisiche che possono sorgere durante la rialimentazione, i rischi devono essere valutati rispetto ai rischi di rimanere malnutriti. Maggiore è la malnutrizione, maggiore è il rischio di complicazioni durante il recupero, ma anche, ovviamente, maggiore è il rischio di rimanere ammalati. La fame può causare (tra le altre cose) la pressione bassa e una cattiva circolazione; osteoporosi che porta a possibili fratture, deformità e dolore; anemia; restringimento dello stomaco, che porta a spiacevoli stiramenti e sensazioni di pienezza quando si consuma più di una piccola quantità; aumento dei livelli di colesterolo nel sangue a causa della mancanza di estrogeni; danno ai nervi e ai muscoli; bassi livelli di glucosio, che possono portare al coma; insufficienza renale; e morte per insufficienza cardiaca (vedi ad esempio Treasure, 1997, pp. 106-7).
Il punto di enumerare questi rischi sia di recupero che di ammalarsi non è quello di indurre un senso di paura o di disperazione paralizzato. Al contrario, quando si affronta l'idea scoraggiante della ripresa, è importante tenere a mente non solo ciò che potrebbe accadere se si va avanti con esso, ma cosa potrebbe accadere se non lo fai. Molte persone con anoressia non provano mai nessuno dei sintomi estremi sopra elencati, ma tutti sperimenteranno alcuni dei più lievi: eccessiva sensibilità al freddo, perdita e debolezza muscolare, disturbi del sonno, vescica e costipazione debole, eccessiva crescita dei peli sul corpo , amenorrea (cessazione del ciclo mestruale), e così via – per non parlare degli effetti psicologici strettamente correlati come schemi e comportamenti di pensiero ossessivo e una fissazione sul peso corporeo e sulla forma.
Ritenzione di liquidi, aumento di peso e ripristino dei grassi
Per la maggior parte dei pazienti che si sottopongono a un ricovero senza ricovero, le complicanze saranno spiacevoli ma non pericolose per la vita. Molti di loro sembrano confermare le peggiori paure, dal momento che comportano un gonfiore visibile che può sembrare grasso. La ritenzione idrica può causare edema intorno alle caviglie (durante il giorno) e intorno agli occhi (di notte), apparentemente confermando che il recupero non significherà altro che "ingrassare". (Anche se vale la pena notare che l'edema può essere anche una caratteristica della fame). Come tutti i problemi che possono sorgere, può essere ridotto garantendo un risanamento graduale e sistematico.
Un'altra spaventosa conseguenza della ritenzione di liquidi può essere un aumento di peso sproporzionatamente rapido nei primi giorni o settimane di mangiare anche una piccola quantità in più, poiché il fluido nei tessuti tra le cellule del corpo e le riserve di glicogeno nel fegato e nei muscoli vengono reintegrati. (Questo rispecchia la rapida perdita di peso che ci si può aspettare quando ci si imbarca su una dieta a basso contenuto calorico, dovuta principalmente alla disidratazione.) Questo rapido aumento di peso (di circa 1-1,5 chili, o 2-3 libbre) diminuisce presto e in seguito si applica una formula di regola empirica utile: puoi aspettarti un guadagno di 0,5 chili (circa 1 sterlina) a settimana per ulteriori 500 calorie al giorno sopra i livelli di manutenzione. Durante i primi giorni è importante non pesarsi troppo spesso (una volta alla settimana è abbondante), perché le fluttuazioni di peso possono portare a ansia e angoscia inutili.
In generale, le fluttuazioni di peso nel corso della giornata e di giorno in giorno non sono trascurabili, quindi è importante non attribuire significato a una singola lettura, ma valutare almeno tre letture, prese in tre settimane, in ordine trarre una conclusione sul fatto che l'aumento di peso (o perdita o plateauing) sia una tendenza o solo un'anomalia. (Vedi il mio post "Per pesare o non pesare?" Per ulteriori informazioni.) Dopo circa tre settimane di un piano di refeeding seguito in modo coerente, il grasso inizierà a depositarsi, in uno strato sottile su tutto il corpo, come isolante e imbottitura protettiva e aiuto per il ripristino dell'equilibrio ormonale. Poi, gradualmente, si riempiono le guance incavate e si riempiono le cavità tra le ossa; più tardi, nelle donne, anche i glutei, i fianchi, le cosce e il seno cominceranno a riempirsi (vedi Lucas, 2004, capitolo 9).
Qui vale la pena dedicare un po 'di attenzione alla parte centrale, in particolare. Qualunque cambiamento intorno alla pancia è particolarmente incline a prendere in considerazione le paure anoressiche standard e, in una delle tante ironie della natura, i tipi di cambiamenti temuti sono probabilmente esattamente ciò che accadrà. Innanzitutto c'è il rallentamento della digestione (il cibo può impiegare quattro o cinque ore per passare attraverso lo stomaco in una persona affamata, a differenza di circa 1,5 in una persona sana) e lo spreco di muscoli addominali durante la fame. Gonfiore e vento, disagio addominale e crampi allo stomaco sono probabili quando il sistema digestivo si adatta a quantità maggiori di cibo e i muscoli coinvolti si allungano e si rafforzano. Evitare troppe fibre insolubili può aiutare in questa fase. A più lungo termine, un'altra causa di cambiamenti evidenti e indesiderati intorno alla sezione centrale è la strategia evoluta del corpo di depositare il grasso corporeo preferenzialmente in quest'area in modo da proteggere gli organi vitali. Questo squilibrio nelle riserve di grasso generalmente si normalizza entro circa un anno dal raggiungimento del peso stabile finale (El Ghoch et al., 2014), ed è importante ricordare che ha uno scopo ed è destinato a succedere. Come tutto il resto, passerà, e non è un indicatore affidabile di quello che sarà lo stato recuperato. La distribuzione dei grassi può essere un po 'irregolare per i primi mesi, ma gradualmente andrà a finire. Quindi il sofferente una volta scheletrico può iniziare a riscoprire ciò che il suo corpo sano sembra e sente.
Mente e corpo
Può essere difficile distinguere tra gli effetti fisiologici e quelli psicosomatici del mangiare di più, anzi, forse la distinzione è falsa. Le sensazioni di nausea possono essere accentuate dalla consapevolezza di mangiare più di quanto una volta era "permesso" o di mangiare cibi che una volta erano "vietati". Mantenere la mente concentrata sui motivi che hanno contribuito alla decisione di intraprendere la ripresa può aiutare in questo senso. Una profonda stanchezza, se il bisogno di dormire molto o sentimenti di debolezza fisica o entrambi, può essere una conseguenza diretta dei cambiamenti sistemici avviati non appena più energia è disponibile per alimentarli, e possono risultare in parte dal processo estenuante di ricalibrare tutte le precedenti abitudini di pensiero e comportamento: ora la fame non è più qualcosa da ignorare a tutti i costi; ora l'autocontrollo si è fermato nel senso di ciò che era solito … In molti casi, sarà impossibile stabilire in quale misura il sintomo con cui stai lottando sia principalmente una caratteristica fisica dell'imminente fine della malnutrizione o di una miscela più complessa coinvolgendo apprensione psicologica a quel finale. Ma non importa, perché finché continui a fare ciò che devi fare per mantenere il processo in movimento, cioè continuare a mangiare, tutto passerà con il tempo. Il trauma psicologico passerà, in tandem con, e grazie a, recupero fisico. E la tua crescente accettazione mentale e la tua capacità di recupero accelereranno la rigenerazione fisica rendendo più facile per te continuare a costruire le tue nuove abitudini terapeutiche intorno al cibo, all'esercizio fisico e al riposo.
In definitiva, forse la cosa più importante da tenere a mente è che il disagio di queste complicazioni è un segno di quanto sia danneggiato il corpo affamato. Il disagio della ritenzione di liquidi durante la rialimentazione, per esempio, è proporzionale alla misura in cui il corpo è disidratato ed è una conseguenza della sua reidratazione. Non vi è alcun modo per aggirare queste difficoltà fisiche, così come non c'è modo di aggirare quelli della fame, ma la differenza principale è che i primi sono un passo sulla via della salute, mentre i secondi segnano solo il progresso più a fondo nella malattia. Stai facendo la cosa giusta, e più ti senti a disagio, più forte è quello che viene confermato. Questa certa conoscenza rende tutto sopportabile.
