John Kenneth Galbraith una volta disse che tutte le discipline accademiche hanno le loro dispute, molto apprezzate dai partecipanti, e regolarmente combinando le differenze nel metodo con una profonda avversione personale. Continuo questo dibattito a malincuore, perché non conosco personalmente il dottor Frances, né lui di me, e internet amplifica sempre il tono emotivo. Nondimeno, continuerò la discussione a causa della sua importanza pratica per la psichiatria e per il pubblico.
Quando il DSM-IV fu pubblicato nel 1994, mi stavo appena diplomando in psichiatria; Ho vissuto la prima metà della mia carriera sotto la sua egemonia. Nel 1994, Allen Frances era il presidente dell'intera task force DSM-IV e capo del dipartimento di psichiatria del Duca. Questo è, in una certa misura, un dibattito, sul futuro, tra passato e presente della psichiatria. (Se gli esperti sono prevenuti e devono essere presi con i grani di sale, come afferma il mio collega, dovremmo tenere presente che è un esperto di sistemi diagnostici, non mi è stato chiesto di far parte della task force DSM-5).
C'è un vecchio detto che dovresti essere gentile con gli altri mentre salirai perché li vedrai mentre scendi. Con il DSM-IV, al culmine del suo potere, il mio collega non era così gentile con le persone con disturbo bipolare. Ha permesso di diagnosticare l'ipomania, questo è vero, ma al costo di molte altre restrizioni per evitare l'uomo nero della sovradiagnosi del disturbo bipolare. Le restrizioni erano le seguenti: il criterio minimo di 4 giorni per l'ipomania, un restringimento della definizione di episodi misti (e un corrispondente ampliamento di MDD e depressione bipolare) e l'esclusione della mania indotta da antidepressivi come definizione del disturbo bipolare (che è un altro ampliamento della MDD). (Ho fornito un esempio letterale di morte come risultato di queste falsità del DSM-IV). Negli ultimi 16 anni, le prove scientifiche si sono accumulate in particolare contro tutte queste restrizioni. Ma il mio collega agita la mano con impazienza verso la scienza e gli esperti. Ora, più avanti nella sua carriera, incontrando di nuovo quelli che ha visto durante la salita, rimane ostile alle persone con disturbo bipolare. Questo è sfortunato, non per lui, ma per coloro che sono danneggiati dalla preferenza per l'opinione personale sulla conoscenza scientifica.
Non doveva essere così. Da qualche parte lungo la linea dal DSM-III al DSM-IV, i leader della psichiatria persero la loro strada. Nel 1980, Robert Spitzer e Gerald Klerman e altri che guidarono la grande rivoluzione del DSM-III promisero che la scienza avrebbe avuto la massima priorità in tutte le revisioni del futuro. (A proposito, contrariamente alle affermazioni di Frances, gli esperti di schizofrenia del DSM-III hanno sostenuto di restringere quella diagnosi: io, in quanto disturbo dell'umore e ricercatore della psicofarmacologia, ho a lungo sostenuto il restringimento della diagnosi MDD e l'uso di meno antidepressivi e antipsicotici). Il fatto che si debba prestare attenzione al "pragmatico" (che il dott. Frances preferisce al termine "politico") considerazioni – le convinzioni dei medici, i desideri dei pazienti, la nostra generale ignoranza su molti fatti scientifici, i limiti dei nostri trattamenti , le esigenze di rimborso assicurativo – è stato accettato come un male necessario.
Ho imparato qualcosa di nuovo e sconcertante dal leader del DSM-IV: vede questo male necessario come virtù. Ecco il segreto del DSM-IV, una delle principali ragioni dei nostri problemi oggi; il suo fondatore ne è ora gelido: la scienza è, e dovrebbe essere , il fattore meno importante nel sistema DSM; pragmatico, professionale, economico, sociale (oserei aggiungere tutto, come ha fatto Aristotele, nella parola "politico") le considerazioni sono più importanti.
La scienza conta meno.
Questa è una lezione eccellente per insegnare a tutti i nostri residenti psichiatrici ora, in modo che non entrino nel nostro campo con le nostre illusioni passate. In realtà pensavamo che i nostri leader volessero sapere la verità. Che sciocco da parte nostra.
Ora che so che la verità non ha importanza (forse il mio collega ha assimilato anche la nostra malattia culturale postmodernista), mi rendo conto ora che questa non è una discussione scientifica, in primo luogo, è filosofica. Quindi, proviamo a ricostruire la logica dell'argomento del Dr. Frances premessa per premessa, con i miei commenti:
Premessa 1. Gli antipsicotici sono abusati e dannosi.
Potrebbe essere vero, ma il mio collega si è mai chiesto perché gli antipsicotici sono abusati? E non pensa che gli antidepressivi siano abusati e dannosi? Lo studio che ho citato in precedenza ha mostrato che, nelle pratiche psichiatriche, oltre il 60% dei pazienti riceve antidepressivi, solo il 25% riceve antipsicotici. Che sembra abusato? (E, a proposito, questo è in migliaia di pratiche private in tutto il paese, non i confini rarefatti dei ricercatori delle torri d'avorio, lo stesso vale per gli studi di ipomania e sottodiagnosi bipolare che avevo citato).
Incolpa l'industria farmaceutica, che manipola medici e pazienti. (Un obiettivo facile in questi giorni: concordato.) Sottintende anche che i medici siano solo dei poveri professionisti e non facilmente insegnati a praticare bene. (Un po 'sprezzante per i nostri colleghi, mi sembra, anche se non del tutto falso.) Queste non sono le uniche cause; un'altra causa è il sistema DSM che ci viene lasciato in eredità dal mio collega (più su questo sotto).
Premessa 2. La scienza alla base dei dati sull'ipomania è troppo debole per essere abbastanza definitiva per un cambiamento diagnostico.
Questo è semplicemente falso, come una questione scientifica empirica, come ho affermato nel mio precedente post sul blog. Poiché è apparentemente felice di evitare l'etichetta, il mio collega ammette di non essere un esperto di disturbo bipolare, quindi forse dovrebbe rivedere quelle prove più da vicino.
Premessa 3. Quando la scienza è debole (che in psichiatria significa la maggior parte del tempo), il DSM dovrebbe errare sul lato di definizioni ristrette per evitare sovradiagnosi e sovra-trattamento.
Questo sembra abbastanza ragionevole, e concorda con l'attuale spirito del tempo nella società americana. Ma mi chiedo perché il mio collega non si preoccupi della definizione piuttosto ampia di disturbo depressivo maggiore (MDD) e del conseguente uso eccessivo di antidepressivi? In realtà, questo intero dibattito sul disturbo bipolare di tipo II non riguarda la diagnosi di nuovi pazienti con una malattia mentale a cui al momento non viene diagnosticata alcuna malattia mentale. Questi pazienti verranno diagnosticati con MDD o disturbo bipolare di tipo II. Hanno tutti episodi depressivi maggiori; l'unica domanda è se hanno anche episodi ipomaniacali.
Oggi, il DSM-IV, di cui il nostro collega era il leader responsabile, diagnostica in modo ampio la MDD e il disturbo bipolare di tipo II in senso stretto. Suggerisco di ampliare la definizione di tipo II bipolare e di restringere corrispondentemente la definizione di MDD. Non si tratta di essere generalmente ampi o generalmente ristretti; il mio collega è ristretto per alcune condizioni, ma piuttosto ampio per altri. Perché essere generosi in un caso e limitati in un altro? Inoltre, egli prende questo approccio nonostante la preponderanza delle prove scientifiche che indicano altrimenti. Potrebbe rispondere che, in termini pratici, l'uso eccessivo di antidepressivi è meno rischioso di un uso eccessivo di antipsicotici. Questo è in qualche modo discutibile, dal momento che circa la metà dei nostri nuovi antipsicotici ha poco o nessun rischio cardiaco o obesità, mentre gli antidepressivi sembrano causare il suicidio in alcune persone – oltre ad altri rischi importanti, come causare mania in quelli con disturbo bipolare di tipo II, o semplicemente essere inefficace per la depressione in quelle persone. (Ancora una volta si potrebbero citare numerosi studi scientifici a sostegno di questi fatti, ma la scienza conta meno).
Conclusione. Il disturbo bipolare di tipo II del DSM-5 non dovrebbe essere esteso.
Si può capire perché io e lui arriviamo a conclusioni diverse.
Riassumendo: ora è chiaro come il DSM-IV sia stato creato in modo tale che la psichiatria sia stata condannata fin dall'inizio ad essere una professione non scientifica e anarchica.
Diciamo un dato di fatto: la maggior parte dei medici e dei pazienti non si fida del DSM. Vedono la nostra nosologia psichiatrica come un sistema inventato, destinato ad arricchire medici e compagnie farmaceutiche e ospedali, non una scienza della diagnosi che ci sta avvicinando a una migliore definizione della malattia. La dottoressa Frances è d'accordo con questo punto di vista e fa un ulteriore passo in avanti. Non solo il DSM è principalmente un'entità pragmatica (sociale / economica / politica), dovrebbe essere così . Questa è una vera affermazione. Anche in presenza di sufficienti prove scientifiche, le definizioni DSM dovrebbero principalmente mirare a controllare la pratica errata di medici e pazienti ignoranti.
Ma la causa è la conseguenza: i medici non si fidano delle diagnosi; quindi prescrivono farmaci per i sintomi, con conseguente abuso di farmaci. A causa di preoccupazioni "pragmatiche", il DSM sembra intenzionalmente e intenzionalmente sbagliato nelle sue definizioni. Non c'è da stupirsi se non arriviamo da nessuna parte nella nostra ricerca biologica ed eziologica.
Molti medici e il pubblico, stufo degli errori e delle menzogne del DSM-IV, avranno l'impulso di sostenere l'opposizione del Dr. Frances ai cambiamenti nel DSM-5. Mi ricordano quelli che si oppongono alla riforma della sanità sulla base del fatto che il nostro sistema è così rotto, ogni ulteriore cambiamento deve essere in peggio. Non sembrano rendersi conto che il pasticcio attuale è stato causato da coloro che ora denunciano così forte ogni tentativo di risolverlo.
