Nel numero di marzo del New Yorker , Louis Menand ha esaminato il mondo sottosopra dei trattamenti per la depressione, scrivendo in parte le prove contrastanti sull'efficacia degli antidepressivi. Le prove più evidenti per i farmaci, ha suggerito, provengono dal processo STAR * D del NIMH. Ecco cosa ha scritto:
La risposta agli antidepressivi è estremamente variabile. Può prendere diverse prescrizioni per trovare un farmaco che funzioni. Misurare un singolo antidepressivo contro un placebo non è un test dell'efficacia degli antidepressivi come categoria. E c'è uno studio ben noto, chiamato Alternative di trattamento di sequenza per alleviare la depressione, o studio STAR * D, in cui ai pazienti è stata somministrata una serie di antidepressivi diversi. Sebbene solo il trentasette per cento recuperato sul primo farmaco, un altro diciannove per cento recuperato sul secondo farmaco, sei per cento dopo il terzo e cinque per cento dopo il quarto – un tasso di efficacia del sessantasette per cento per il farmaco antidepressivo, molto meglio del tasso raggiunto da un placebo.
Quella statistica – che due terzi dei pazienti alla fine "recuperarono" nello studio STAR * D – è diventata spesso citata. L'implicazione è che se i pazienti depressi provano una serie di antidepressivi, è probabile che ne trovino uno che "funziona" e li trattiene bene. Sfortunatamente, i risultati dello studio STAR * D non supportano questa convinzione.
Ecco i dati riportati dall'investigatore principale John Rush e alcuni dei suoi colleghi in un articolo del 2006 intitolato: "Risultati acuti ea più lungo termine in pazienti depressi che richiedono uno o più passaggi di trattamento: un rapporto STAR * D".
Ci sono stati 3671 adulti con depressione maggiore che sono entrati nella "prima fase" dello studio. Di quel gruppo, 1.346 pazienti (36,8%) hanno visto i loro sintomi depressivi remit. Di coloro che non hanno effettuato la remissione, 1,439 sono entrati nella seconda fase dello studio e sono passati a un nuovo antidepressivo (il resto dei non-remitter ha abbandonato). In questa seconda fase, 439 sono stati rimessi (30,6%). Solo 390 pazienti senza remissione hanno accettato di provare un terzo antidepressivo; 53 rimessi in quella fase (14%). Nella quarta fase, 16 dei 123 pazienti rimessi (13%).
In sintesi, dei 3671 pazienti che sono entrati nello studio, 1.854 rimessi (50,5%). Tuttavia, Rush e gli altri investigatori STAR * D hanno riportato nei loro vari articoli che il "tasso di remissione cumulativa complessiva era del 67%", il che solleva naturalmente la questione di dove questo numero provenga.
Il tasso di remissione più alto era puramente "teorico". I ricercatori presumevano che se coloro che si ritiravano durante le varie fasi fossero rimasti con il protocollo fino alla fase quattro, avrebbero rimesso allo stesso ritmo (nelle varie fasi) come quelli che sono rimasti nello studio. Questo, ovviamente, è una grande ipotesi, e nasconde anche il fatto che se questa strategia di terapia farmacologica multipla viene impiegata nel mondo reale, una percentuale significativa di pazienti non starà con esso.
Questo ci porta alla seconda parte della storia di STAR * D: quale percentuale dei pazienti che hanno visto i loro sintomi remit è rimasta bene attraverso un follow-up di 12 mesi? Nella storia del New Yorker – e questo è il modo in cui i dati vengono solitamente presentati al pubblico – l'implicazione era che una volta che un paziente trova una droga che "funziona", lui o lei sta bene. Ma questo studio non ha documentato alcun recupero a lungo termine.
Secondo il protocollo di follow-up, i pazienti sottoposti a remissione dovevano effettuare una chiamata a un "sistema interattivo di risposta vocale" al mese in modo tale da poter valutare i loro sintomi depressivi. Tuttavia, solo 1.174 dei 1.854 pazienti remessi hanno effettuato almeno una chiamata al sistema interattivo. In altre parole, molti pazienti remissivi non hanno partecipato allo studio di follow-up, e anche molti di quelli che vi sono rimasti sono rimasti per un breve periodo, piuttosto che per un intero anno. Durante questo follow-up incompleto , il 37% dei 1.174 pazienti ha riferito di aver avuto una recidiva.
In altre parole, dei 3.671 pazienti che sono entrati nel trial, solo 737 individui (20%) sono stati rimessi e quindi hanno riferito, ad un certo punto durante il follow-up di 12 mesi, che erano rimasti bene. I restanti pazienti (80%) non sono mai stati rimessi, o abbandonati a un certo punto, o recidivati durante il follow-up. Inoltre, non è chiaro dai risultati pubblicati quanti dei 737 pazienti non recidivanti sono rimasti nello studio di follow-up per un anno intero.
In breve, i dati dello studio non indicavano una forma di assistenza che aiuta i due terzi di tutti i pazienti a riprendersi e a stare bene per un periodo di tempo più lungo. Il tasso di recupero del 67% riportato nel New Yorker , una cifra che è stata spesso citata per dimostrare che se i pazienti vengono provati su più antidepressivi, è molto probabile trovarne uno che funzioni per loro, non è un numero "reale" . È un numero che parla di un tasso di remissione "teorico" e nasconde il fatto che molti pazienti sottoposti a remissione ricadono rapidamente.
Nel suo articolo, Louis Menand ha concluso che il trial STAR * D ha dimostrato che gli antidepressivi, come classe, hanno un tasso di efficacia molto più alto rispetto al placebo. Questa affermazione solleva una domanda da esplorare in un post di follow-up a questo blog: qual è il tasso di recupero a lungo termine per la depressione non medicata? Sebbene nello studio STAR * D non vi fosse alcun gruppo placebo, negli ultimi dieci anni gli investigatori finanziati dal NIMH hanno condotto uno studio sul decorso a lungo termine della depressione non trattata. Quindi, possiamo confrontare i risultati di quello studio per vedere se STAR * D ha dimostrato, come riportato dal New Yorker , che gli antidepressivi, come classe, sono molto più efficaci del placebo nell'aiutare i pazienti a guarire. La maggior parte dei lettori, credo, troverà i risultati all'occhio.
