Susan Sontag, nel suo saggio, Malattia come metafora , scrive che tutti noi possediamo "doppia cittadinanza nel regno del pozzo e nel regno degli ammalati". Alla fine, dice Sontag, faremo "prima o poi" il passaggio dell'esperienza da uno all'altro. Possiamo usare la metafora della "doppia cittadinanza" di Sontag per richiamare l'attenzione sul diabete di tipo 2 e, più specificamente, sullo stato intermedio del cosiddetto "pre-diabete".
Circa 6,2 milioni di persone negli Stati Uniti hanno il diabete di tipo 2 non diagnosticato (Cohen et al, Journal Clinical Endocrinology and Metabolism , 2010.) Apparentemente, entro il 2030 circa 472 milioni di persone in tutto il mondo avranno pre-diabete. (Gosmanov and Wan, 2014). Il pre-diabete è uno stato del metabolismo intermedio del glucosio che non soddisfa abbastanza i criteri per il diabete in piena regola. Shaw, nel suo articolo del 2011 nelle cliniche mediche del Nord America, scrive che il pre-diabete non è una malattia in sé, ma piuttosto uno "stato di rischio". Alla fine tutti coloro che sviluppano il diabete di tipo 2 passano prima attraverso quello stato di pre-diabete. Uno dei motivi principali per diagnosticare il prediabete è identificare quelli che potrebbero essere a maggior rischio di sviluppare non solo il diabete ma le sue numerose complicanze, come le malattie cardiovascolari, la retinopatia diabetica, le malattie renali e la neuropatia. Molti studi suggeriscono che il corretto controllo della glicemia è stato associato a un minor numero di complicanze mediche a lungo termine. Una volta identificati, questi pazienti possono essere gestiti meglio con l'implementazione di cambiamenti dello stile di vita e possibili interventi farmacologici. In genere il diabete di tipo 2 viene diagnosticato misurando i livelli di glucosio nel sangue a digiuno o valutando i livelli di glucosio mediante un test di tolleranza al glucosio orale.
Fu il Dr. Samuel Rahbar, alla fine degli anni '60, che scoprì, per caso, che i diabetici avevano livelli elevati di emoglobina A1c (HbA1c), cioè emoglobina glicolata (glucosio irreversibilmente legata all'emoglobina) nel sangue. (Gebel, Diabetes Care, 2012) L'emoglobina A è la forma più abbondante di emoglobina,
la sostanza che trasporta l'ossigeno nei globuli rossi umani dai polmoni ai tessuti, e ci sono cinque componenti minori dell'emoglobina A, tra cui l'HbA1c. La durata della vita di un globulo rosso è di circa 120 giorni; l'HbA1c riflette il livello medio di glucosio nel sangue per le precedenti 8 – 12 settimane. L'emoglobina A1c rappresenta circa il 3% dell'emoglobina nei normali globuli rossi adulti. Nel diabete, tuttavia, questo livello può essere due o tre volte superiore al normale. La scoperta di Rahbar non è stata inizialmente apprezzata, ma alla fine è diventata un marcatore clinico importante per quelli con entrambi i tipi 1 (insufficienza di insulina, disturbo autoimmune, più spesso visto nell'infanzia) e diabete di tipo 2 (più strettamente associato a sovrappeso o obesità e spesso visto negli adulti, ma con la diffusione dell'obesità, ora visto nei bambini e negli adolescenti.) Nel 2010, l'American Diabetes Association ha raccomandato l'uso di HbA1c per diagnosticare sia il pre-diabete che il diabete. Attualmente qualcuno con una percentuale di HbA1c tra 6 e 6,5% ha un alto rischio di sviluppare il diabete, mentre quelli con una percentuale del 5,7 per cento al 6,4 per cento hanno un "pre-diabete".
Più recentemente, però, Gosmanov e Wan, in un American Journal of the Medical Sciences del 2014 , hanno messo in discussione il valore dell'utilizzo di HbA1c per diagnosticare il pre-diabete. Il loro studio prospettico su 66 pazienti ha rilevato che il valore predittivo di HbA1c per la diagnosi di pre-diabete è basso ei pazienti con valori di HbA1c del 5,7% al 6,4% devono essere sottoposti a conferma mediante un test di tolleranza al glucosio orale, il "gold standard" per diagnosticare il diabete. Nel loro studio, quelli in questa fascia media hanno mancato la diagnosi di diabete, valutata mediante un test orale di tolleranza al glucosio, nel 12% dei pazienti e solo il 39% aveva pre-diabete basato sul test del glucosio orale. In altre parole, l'HbA1c può essere fuorviante e over-diagnosticare il pre-diabete in più della metà dei soggetti. Il test HbA1c, tuttavia, è conveniente, non richiede il digiuno o un periodo di tempo di due ore, ha standardizzazione internazionale e meno variabilità giorno per giorno, sebbene sia più costoso di una glicemia a digiuno e potrebbe non essere così preciso. Inoltre, la razza, l'età e persino i farmaci possono influenzare i valori, e c'è solo più "variabilità fisiologica inter-individuale" di quanto inizialmente apprezzato. Cohen et al., Di conseguenza, raccomanda che l'intervallo di HbA1c di medio livello sia chiamato "HbA1c compromesso" (piuttosto che pre-diabete), e raccomandano anche la conferma mediante un test di glicemia a digiuno o tolleranza orale al glucosio.
Per una revisione sistematica di 16 studi prospettici su HbA1c, che coinvolgono oltre 44.000 pazienti, consultare l'articolo di Zhang et al. In Diabetes Care (2010). La loro revisione ha rilevato che i valori di HbA1c tra il 5,5 e il 6,5% erano associati a un "rischio sostanzialmente aumentato" per lo sviluppo del diabete ma concludevano anche che gli errori potevano essere ridotti quando fatto in combinazione con i livelli di glicemia a digiuno e un test orale di tolleranza al glucosio.
Conclusione: HbA1c è un esame del sangue di screening che riflette i livelli di glucosio nelle ultime 8 – 12 settimane. È più utile per identificare i pazienti con una normale tolleranza al glucosio se HbA1c è inferiore al 5,7% e ha un alto valore predittivo se l'HbA1c è superiore al 6,4% per il diabete. Se i tuoi livelli rientrano in tale intervallo (cioè, né completamente normali né apertamente diabetici), puoi chiedere al tuo medico un test orale di tolleranza al glucosio e / o un livello di glucosio nel sangue a digiuno per garantire una valutazione più accurata.
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