Problemi etici nell'assistenza sanitaria

Ogni volta che riceviamo assistenza sanitaria, le questioni etiche sono incorporate.

Per esplorare questo tema discusso, nell'odierna intervista su The Eminents , ho parlato con la dottoressa Mildred Solomon, presidente di The Hastings Centre, un istituto di ricerca sulla bioetica a Garrison, NY, che è anche docente alla Harvard Medical School, dove dirige la Fellowship della scuola in etica medica.

Marty Nemko: Se una persona ha una malattia grave, ad esempio un cancro in stadio avanzato, il medico dovrebbe, in tutte le circostanze, rivelare la prognosi e gli esiti probabili del trattamento? Dopo tutto, alcune persone preferiscono vivere nell'ignoranza piuttosto che con la costante paura che il loro prossimo dolore sia un segno di morte imminente.

Mildred Solomon: La maggior parte delle persone vuole conoscere la verità della propria situazione, ma i buoni medici chiedono ai pazienti quante informazioni vogliono e se preferiscono che qualcun altro, come un familiare o un amico intimo, sia il principale destinatario di tali informazioni e persino decisore di trattamenti.

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Devo aggiungere che molti medici aspettano troppo a lungo per rivelare una prognosi infausta. Molti pazienti potrebbero salvare sofferenze inutili se hanno pienamente compreso la situazione. Ad esempio, potrebbero non rendersi conto che scegliere un terzo ciclo di chemio può solo ridurre un tumore ed estendere il tempo di sopravvivenza poco se non del tutto. Oppure potrebbero non capire che partecipare a una sperimentazione clinica nelle ultime settimane della vita potrebbe significare meno tempo con i propri cari. Certamente, molti agenti chemioterapici offrono grandi benefici.

Quindi se tu o una persona cara siete molto malati, considerate di far sapere al vostro medico che volete la verità, tutta la verità, non importa quanto spaventoso. Questo dovrebbe liberare il medico a parlare più liberamente su tutte le opzioni.

MN: molti medici non discutono sul costo dei trattamenti. È etico?

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MS: Quando il paziente e la famiglia stanno pagando, i medici dovrebbero parlare con i pazienti delle opzioni per risparmiare sui costi. Le spese mediche sono la prima causa di bancarotta degli Stati Uniti anche per le persone con assicurazione a causa di franchigie, co-paga e medicine. Come ho detto, ci sono alcuni farmaci e interventi molto costosi ma solo marginalmente vantaggiosi per i quali possono esistere alternative molto meno costose.

Ai medici è stato insegnato attraverso i secoli a "non fare danni". Dovremmo considerare i danni finanziari tra quelli che la medicina può infliggere, quindi penso che i medici abbiano il dovere di avvertirli.

MN: I medici dovrebbero discutere dei costi con i pazienti che non hanno pelle in gioco: quando la compagnia di assicurazione o il contribuente pagano tutti o quasi tutti i costi, come con Medicaid?

MS: Non sono un fan di invocare il senso di colpa nei pazienti, specialmente tra quelli malati, che sono vulnerabili. Queste decisioni non dovrebbero essere prese ad hoc al capezzale. Piuttosto, abbiamo bisogno di linee guida nazionali e del sistema sanitario per stabilire le priorità di assegnazione delle risorse e per contenere i costi.

MN: Prendo atto che hai usato la parola "linee guida" piuttosto che "regole".

MS: Giusto, e le linee guida non dovrebbero essere usate per creare medicine sui libri di cucina. I medici devono mantenere la loro discrezione di applicare le linee guida basate sul paziente di fronte a loro, non sulle medie statistiche.

MN: Pensi che i medici dovrebbero discutere i costi con i pazienti che devono pagare in modo tascabile, così non andranno in bancarotta. Eppure non vuoi che i medici discutano i costi con pazienti a basso reddito e senza salario che potrebbero far bancarotta la nazione ?

MS: Dovremmo creare una cultura di stewardship tra il pubblico, ma non chiedendo al paziente di considerare il costo dei trattamenti per il sistema durante l'incontro clinico. Credo che metterebbe troppo peso al paziente nel momento e nel posto sbagliato, e si ritorcerebbe contro rendendo i pazienti diffidenti nei confronti delle raccomandazioni del proprio medico, in particolare quelli che il medico potrebbe fare riguardo l'inefficacia dell'ulteriore trattamento. I pazienti potrebbero pensare che tale raccomandazione sia stata fatta per risparmiare denaro, non perché il trattamento fosse sconsiderato.

MN: Ma solo poiché siamo esortati a dare soldi in beneficenza e a prendere il trasporto di massa per ridurre l'impronta di carbonio della società, anche se è personalmente inopportuno, non dovrebbero tutti i pazienti essere incoraggiati a pensare globalmente e agire localmente per quanto riguarda l'assistenza sanitaria? Se è così, soprattutto perché gli Stati Uniti sono così indebitati con l'assistenza sanitaria un costo maggiore, non dovremmo chiedere ai pazienti di valutare se è giusto, ad esempio, insistere su un trattamento inefficace in termini di costi, anche qualcosa di piccolo come una risonanza magnetica in un caso in cui il medico crede che la radiografia molto più economica sarà quasi altrettanto accurata a una piccola frazione del costo?

MS: Sì, se fatto nel modo giusto. Le linee guida nazionali sono importanti perché supportano i medici in quanto raccomandano le opzioni di più alto valore per i loro pazienti.

Inoltre, ci sono approcci oltre le linee guida che coinvolgono il consumatore ma non quando sono pazienti. Ad esempio, il progetto di assicurazione basato sul valore offre ai consumatori un minor co-pays per la scelta di trattamenti con una maggiore evidenza di efficacia e un maggiore co-pagamento nella scelta di servizi di valore inferiore.

MN: Ci sono altri importanti dilemmi etici riguardo alla relazione medico-paziente?

MS: molti! Quanto tempo hai?

MN: Cosa ne pensi di questo argomento sull'accesso: tutti hanno diritto a un livello base di assistenza, ma le persone che pagano nel sistema dovrebbero avere diritto a un livello più alto, ad esempio, una maggiore scelta di medici e ospedali, o un trattamento questo è solo marginalmente più efficace e costa di più.

MS: Se i pazienti vogliono più di quanto sia coperto dal pacchetto standard e possono permetterselo, dovrebbero avere il diritto di acquistarlo. Il trucco sta nel determinare cosa c'è nel pacchetto standard e finora la nostra società ha resistito a questo tipo di ampia conversazione pubblica.

Credo che qualunque sia il pacchetto standard, non dovrebbe essere basato sulla capacità di pagare, e che il sano dovrebbe sovvenzionare i malati attraverso l'assicurazione collettiva per l'altruismo e perché ha senso: nessuno di noi sa quando avremo bisogno dell'aiuto , quindi è importante avere l'altro indietro. Questo descrive il tipo di nazione in cui vorrei vivere.

MN: C'è una crescente accettazione delle cure palliative e dell'ospizio. Ci sono seri problemi etici associati a questi?

MS: Un problema è che più medici dovrebbero iniziare a riferire i loro pazienti ai servizi di cure palliative molto presto, previa diagnosi di una malattia grave e avanzata. Le cure palliative non sono solo per le persone con una condizione terminale. Non è un ospizio. È per tutti coloro che soffrono di una malattia progressiva, cronica o grave che desidera una gestione superba del dolore e dei sintomi e un'attenta pianificazione del trattamento. Altri medici dovrebbero iniziare a indirizzare i pazienti verso i servizi di cure palliative, il che faciliterebbe un approccio di gruppo all'assistenza del paziente.

Hospice è un programma totalmente diverso, in particolare per quelli con una prognosi terminale di sei mesi. La buona notizia è che sempre più americani stanno facendo uso di questo beneficio e stanno morendo all'interno dell'ospizio. La cattiva notizia è che così tanti pazienti che ricevono cure palliative o hospice ottengono solo pochi giorni prima di morire, perdendo così molti dei benefici di quei programmi.

MN: la California si è recentemente unita all'Oregon, a Washington e al Vermont per approvare la legislazione "da destra a morire". Montana ha ottenuto la legalizzazione attraverso i suoi tribunali e il New Mexico si trova in un processo simile. Esiste un modello nazionale ideale?

MS: La maggior parte dei sostenitori della legalizzazione concordano con il modello dell'Oregon, su cui si basano le leggi della California, di Washington e del Vermont. Potrei menzionare che l'Oregon studia l'implementazione della legge e pubblica una relazione annuale. Ha costantemente dimostrato che la maggior parte delle persone che hanno optato per l'aiuto di un medico morendo erano già in ospizio. Questa è una buona notizia per le persone che sono preoccupate che vengano utilizzate su popolazioni più vulnerabili o su individui meno appropriati.

Un altro punto: la legge del Vermont tramonta il processo di monitoraggio dopo alcuni anni. Penso che sia sfortunato. Gli Stati che legalizzano la pratica dovrebbero, come fa Oregon, impegnarsi a studiarlo continuamente per evitare effetti spiacevoli.

MN: È stato affermato che una volta raggiunta una certa età, ad esempio 80, il sistema sanitario dovrebbe pagare solo le cure palliative. Alcuni, come il filosofo Michael Scriven, dicono che abbiamo persino il dovere di morire per risparmiare sui costi e migliorare l'accesso al già sovraccarico sistema sanitario, nel quale, sempre di più, semplicemente non ci saranno abbastanza medici, ospedali, ecc. in giro. Cosa ne pensi?

MS: Non sono affatto d'accordo. Non credo che la nazione più ricca nella storia umana debba stabilire limiti di età per il trattamento, per non parlare di incoraggiare gli anziani a uccidersi per salvare i soldi del sistema.

Abbiamo bisogno di ridurre i costi dell'assistenza sanitaria, ma non è questo il modo per farlo. Invece, dovremmo investire nella valutazione della tecnologia e negli studi sull'efficacia dei costi e discutere in modo trasparente ciò che dovremmo dare la priorità in modo da poter decidere saggiamente su cosa dovrebbe pagare il sistema. Attualmente, il Congresso degli Stati Uniti proibisce al Centro di Medicare e Servizi Medicaid di prendere in considerazione i dati di costo-efficacia quando prendono decisioni di rimborso. Iniziamo cambiando che prima di iniziare a raccontare agli anziani ci sono trattamenti che non possono avere. Assicuriamoci inoltre che gli operatori sanitari abbiano conversazioni più sincere con i pazienti su quali trattamenti siano più adatti a migliorare la loro vita e che possano semplicemente prolungare la sofferenza senza un beneficio adeguato.

MN: C'è qualcos'altro che vorresti aggiungere?

MS: Migliorare l'assistenza alla fine del ciclo di vita, assicurando che i pazienti comprendano le loro opzioni e progettando l'assistenza sanitaria che soddisfi le esigenze delle persone in modo sostenibile sono le principali domande che non dovrebbero essere risolte solo dagli esperti. Abbiamo bisogno di una discussione pubblica solida. Grazie a te per aver condiviso questi problemi con i tuoi lettori.

La biografia di Marty Nemko è su Wikipedia. Il suo nuovo libro, il suo 8 °, è Il meglio di Marty Nemko.