Cosa c'è in una diagnosi?
Se tu o qualcuno che conosci è stato abbastanza turbato per entrare nello studio di uno psichiatra, probabilmente è emerso con una prescrizione e una diagnosi, forse persino un'etichetta codificata numericamente come 296,33: disturbo depressivo maggiore, ricorrente, grave, senza caratteristiche psicotiche ; o 309.81: disturbo da stress post-traumatico .
Diagnosi come queste, anzi praticamente tutte le diagnosi psichiatriche, non comprendono nient'altro che un modello di sintomi che tendono a raggrupparsi insieme in pazienti altrettanto travagliati. I pazienti che condividono questi modelli di sintomi possono condividere altre qualità, come una simile tendenza a bere eccessivamente o a rispondere a farmaci che bloccano un determinato recettore del neurotrasmettitore.
Ma tali diagnosi dicono qualcosa sulla natura del problema? Attraverso la medicina, conoscere una diagnosi significa avere un senso del meccanismo attraverso il quale la disfunzione corporea produce sintomi di malattia. Nella polmonite, la natura del problema è un'infezione batterica nei polmoni che suscita una risposta infiammatoria che induce febbre e quantità copiose di catarro che devono essere espettorati o altrimenti ostruire le vie respiratorie. Nella malattia delle arterie coronarie, la natura del problema è un accumulo di placca nei vasi sanguigni che alimentano il cuore, che rallentano il flusso di sangue, e quindi affamano il cuore dell'ossigeno quando il cuore batte più forte e richiede più energia.
Che dire di una comune diagnosi psichiatrica come la schizofrenia? Lo classifichiamo come "disturbo psicotico". Ma quale funzione mentale distrugge un "disturbo psicotico"? La psicosi non è una funzione; è un sintomo. Chiamare la schizofrenia un "disturbo psicotico" è come chiamare un attacco di cuore un "disturbo del dolore toracico". Il termine non trasmette nulla sulla natura del problema, ma solo sulla qualità dei sintomi.
Spesso non c'è una linea chiara tra normale e disordinato. Ad esempio, in "disturbo da stress post-traumatico", non c'è consenso su cosa determini se una normale risposta a circostanze orribili si sovrappone a un disturbo mentale: potrebbe essere la natura del trauma o qualche cambiamento biologico nel cervello o qualche modello di comportamento disadattivo che blocca il recupero. L'ipotesi errata che un disturbo debba esistere quando alcuni sintomi sono presenti ha causato seri problemi quando una persona che aveva tutti i sintomi del disturbo da stress post-traumatico ma nessun ricordo di un'esperienza traumatica era presumibile essere stata traumatizzata (e aver represso la memoria), e quindi una parte innocente è stata falsamente biasimata o addirittura processata per "crimini" immaginari che il paziente non poteva ricordare senza suggerimento ipnotico.
Potresti pensare: poco importa che non conosciamo la natura della malattia mentale, fintanto che abbiamo trattamenti che funzionano. Ma l'incoerenza della psichiatria sulla natura della malattia mentale limita la nostra capacità di andare oltre il nostro stato relativo di ignoranza.
Quando la diagnosi è facile e il trattamento funziona come previsto, non ci sono problemi. Ma la maggior parte delle volte la diagnosi è torbida. I pazienti possono avere alcuni sintomi di X, ma non abbastanza da essere sicuri, o forse il paziente anche i sintomi di Y e Z. Il paziente ha X, Y e Z insieme, oppure X, Y e Z insieme costituiscono un disturbo completamente diverso? La risposta a tali domande è fondamentale, perché significa che la differenza tra trattare un problema noto con farmaci e altri interventi noti per funzionare per quel problema, e semplicemente fare ipotesi su ciò che potrebbe funzionare.
Lavoro in un centro medico accademico in cui pazienti con questo tipo di diagnosi complicate o ambigue vengono per parere e trattamento da parte di esperti. La maggior parte di loro non farebbe il viaggio a Baltimora se il loro trattamento convenzionale funzionasse adeguatamente. Questo ci porta all'altra grande debolezza nel non avere un resoconto coerente della natura della malattia mentale: gli psichiatri non hanno un approccio logico nel pensare a cosa fare quando i problemi di un paziente sono complessi, o ambigui o non rispondenti ai trattamenti standard .
Io sono quello che potreste chiamare uno psichiatra di metà carriera, abbastanza esperto da aver visto molti pazienti e insegnato a molti studenti e frustrato dalla mancanza di profondità concettuale nella nostra capacità di spiegare la malattia mentale, ma con abbastanza di una carriera davanti a me per voler cercare di sistemare le cose mentre potrebbe ancora importare ai miei pazienti e studenti attuali e futuri. Avendo pensato a queste domande per tutta la mia carriera, ho sviluppato alcune (mi hanno detto) idee originali sulla natura della malattia mentale. Li descrivo nel mio libro, Trouble in Mind: An Ethical Introduction to Psychiatry, e intendo condividerli in questo blog.
