Psichiatria perinatale, trauma della nascita e PTSD perinatale, parte 3
La scorsa settimana, ho condiviso la parte 2 della mia intervista con la dottoressa Rebecca Moore, capo psichiatra del servizio di salute mentale perinatale di Tower Hamlets con sede a Londra, Regno Unito. I suoi interessi clinici includono PTSD e trauma alla nascita, disordine disforico premestruale (PMDD), trattamento di ansia e depressione nel periodo perinatale e sostegno al legame del bambino genitore. Il Dr. Moore è appassionato di migliorare i servizi per le donne traumatizzate dalla nascita e ospita ogni anno un forum annuale sul trauma della nascita a Londra a dicembre. Il suo obiettivo è quello di formare reti con coloro che lavorano con famiglie con trauma alla nascita in tutto il mondo per condividere conoscenze e pratiche innovative.
Di recente ho parlato con lei per capire di più su Birth Trauma e PTSD. Ecco la parte 3 della nostra intervista.
Dr. Jain: Quali interventi psicologici funzionano per il post-partum PTSD? Che dire delle misure preventive (ad esempio l'identificazione di donne ad alto rischio o programmi di screening) o interventi di debriefing?
Dr. Moore: Non esiste ancora un programma di screening standardizzato nel Regno Unito. Noi guardiamo le donne al nostro servizio, ma rappresentano solo una minoranza di donne. Ci si chiede anche come una donna possa sentirsi identificata come "ad alto rischio" per lo sviluppo di traumi perinatali, e bisognerebbe prestare attenzione per spiegare pienamente questo rischio in modo non minaccioso o spaventoso.
Gli interventi psicologici che operano nel periodo postnatale includono le consuete psicoterapie focalizzate sul trauma, come la terapia cognitivo comportamentale (CBT) e la desensibilizzazione e il ritrattamento dei movimenti oculari (EMDR), e anche gli approcci terapeutici focalizzati sulla Compassione sono frequentemente utilizzati.
Il debriefing può essere usato e può aiutare alcune donne ma non tutte – dipende molto da chi sta facendo il debriefing e come è fatto. Gli studi sull'efficacia del debriefing non hanno identificato alcun nesso chiaro con esso che porti a una riduzione della morbilità materna, e il debriefing formale non è raccomandato. Nel 2011, il professor Ayers della City University, uno dei massimi esperti in questo settore, ha rilevato che 46 donne con PTSD che avevano un debriefing formale avevano ridotto il PTSD nel tempo e una maggiore riduzione dei sintomi in generale rispetto alle donne che non erano state sottoposte al debriefing. Il debriefing ha anche portato alla riduzione delle valutazioni negative ma non ha influenzato i sintomi della depressione. Pertanto, i risultati suggeriscono che fornire un debriefing come trattamento alle donne che ne fanno richiesta o che vi si riferiscono può aiutare a ridurre i sintomi del DPTS.
Nel mio servizio abbiamo un percorso di cura specializzato per le donne con una nascita traumatica precedente o quelle a rischio, che include una revisione regolare e discussioni lunghe e dettagliate sulla nascita. Abbiamo un team di specialisti ostetrici che collaborano con noi per dare supporto extra e un ruolo ostetrico che rivede le donne prima della nascita.
Offriamo un rapporto informale postnatale e prendiamo davvero del tempo e attenzione per ascoltare le storie di nascita delle donne, e questo è fondamentale. Se necessario, possiamo anche aggiungere in specialistici interventi terapeutici tempestivi: offriamo CBT, Compassion Focused Work, Yoga Therapy, Art Therapy e Music Therapy al mio servizio.
Dr. Jain: Infine, ci sono fattori biologici o fisiologici associati all'atto del parto stesso (ad esempio cambiamenti ormonali, cambiamenti di adrenalina, cortisolo, serotonina o dopamina) che possono essere implicati nell'aumentare la vulnerabilità per lo sviluppo di PTSD durante quel particolare evento della vita?
Dr. Moore: Questa è una domanda molto complessa a cui non capiamo ancora completamente la risposta. C'è ancora poca ricerca sull'area specifica del PTSD perinatale, e dobbiamo cercare di mettere insieme ciò che sappiamo sull'eziologia del DPTS insieme con le grandi evidenze di base per la depressione dopo la nascita legate ai cambiamenti ormonali.
Naturalmente sono certo che i tuoi lettori conosceranno la letteratura esistente relativa al PTSD che suggerisce che un cortisolo basale inferiore al momento di un trauma psicologico può facilitare la sovra-attivazione della cascata centrale di CRH-NE, con conseguente maggiore e prolungata risposta allo stress che potrebbe quindi essere accentuato dalla scarsa regolamentazione di GABA, serotonina e NPY. L'attività alterata di norepinefrina e ormone dello stress può essere coinvolta nell'apprendimento e nell'estinzione. Questa miscela di elevata attività noradrenergica e relativo ipocortisolismo può portare alla codifica potenziata delle memorie traumatiche e alla mancanza di inibizione del recupero della memoria, che innesca poi i fenomeni di ri-esperienza in PTSD.
Il mio interesse si concentra maggiormente sul ruolo dell'asse HPA in gravidanza e dopo la nascita. Gran parte della letteratura si riferisce alla depressione, ma ci sono studi che si concentrano sul PTSD. È probabile che gli ormoni prenatali siano sia marker di rischio sia fattori causali nello sviluppo della depressione postpartum.
Durante la gravidanza l'asse ipotalamo-ipofisi-surrenale materno subisce alterazioni drammatiche, dovute in gran parte all'introduzione della placenta, un organo endocrino transitorio di origine fetale.
I modelli sono suggeriti, come quelli della professoressa Vivette Glover, in cui il ciclo di feedback positivo che coinvolge i sistemi che regolano i prodotti dell'asse HPA si traduce in livelli prenatali più alti di cortisolo e ormone di rilascio della corticotropina placentare. Maggiori aumenti dell'ormone di rilascio della corticotropina placentare sono correlati a un disturbo nella sensibilità dell'ipofisi anteriore al cortisolo e forse alla diminuzione della secrezione di ormone che rilascia la corticotropina centrale. Insufficienze surrenali secondarie di natura più estrema possono predire un periodo refrattario post-parto ipotalamico-ipofisario-surrenale, che a sua volta rappresenterebbe un fattore di rischio per lo sviluppo della depressione postpartum
Durante la gravidanza vediamo un rapido aumento degli estrogeni plasmatici e del progesterone, accompagnato da un aumento molto grande dell'ormone di rilascio della corticotropina nel plasma (CRH) e un aumento del cortisolo. I livelli di tutti questi ormoni diminuiscono rapidamente alla nascita, così come i livelli di serotonina. Possiamo anche supporre che per la maggior parte delle donne, i livelli di adrenalina aumenteranno per alcune delle loro esperienze di nascita.
Abbiamo anche bisogno di aggiungere in questa discussione la letteratura sul ruolo degli estrogeni e il suo ruolo nel condizionamento della paura e nella paura dell'estinzione. Gli estrogeni calmano la risposta alla paura nelle donne sane e, come illustrato dal lavoro di Kelimer Lebron-Milad, lo stesso è vero per le donne che soffrono di PTSD. Quanto più alto era l'estrogeno nel sangue quando si allenavano su un compito di estinzione della paura, tanto meno le donne verosimilmente dovevano spaventare.
Il progesterone è anche noto per avere proprietà antiglucocorticoidi e quindi interferire con la reattività dell'asse HPA allo stress. Gli studi hanno dimostrato una maggiore risposta neuroendocrina allo stress (cioè livelli più elevati di cortisolo dopo la somministrazione di ACTH) nelle donne durante la fase luteale del ciclo mestruale, indicando che il feedback negativo dell'asse HPA può essere alquanto influenzato.
Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere l'impatto che i cambiamenti nei livelli degli ormoni sessuali possono avere sulla capacità comportamentale e neuroendocrina dei soggetti di rispondere allo stress. Potrebbe essere plausibile che improvvisi cambiamenti nei livelli ormonali (come quelli osservati nel periodo postpartum immediato) alterino non solo la risposta dell'asse HPA a un evento stressante, ma anche il feedback negativo necessario per evitare potenziali danni indotti dall'esposizione prolungata a " ormoni dello stress. "
Il modo in cui tutti questi fili si connettono non è ancora del tutto chiaro, ma a mio avviso le donne che entrano nel lavoro sono soggette a cambiamenti fisiologici e psicologici epocali in un breve lasso di tempo, che può portare allo sviluppo del loro PTSD perinatale.
Copyright: Shaili Jain, MD. Per ulteriori informazioni, consultare i blog di PLOS.
