Schizofrenia e il suo trattamento

Ancora oggi, molte persone con schizofrenia e i loro parenti, amici e badanti non parlano apertamente della malattia per paura di essere fraintesi o stigmatizzati. Questo deplorevole stato di cose può creare l'impressione che la condizione sia molto rara. È infatti così comune che molti di noi conosceranno almeno una persona che ne soffre. La prevalenza per tutta la vita della schizofrenia varia a seconda di come viene definita la condizione e viene spesso indicata come 1 percento.

La schizofrenia può presentarsi a qualsiasi età, ma è rara nell'infanzia e nella prima adolescenza. La maggior parte dei casi viene diagnosticata nella tarda adolescenza o nella prima età adulta.

A differenza dei disturbi depressivi e di ansia, che sono più comuni nelle donne, la schizofrenia colpisce uomini e donne in numeri più o meno uguali. Tuttavia, tende a presentarsi in età più giovane negli uomini, e ad influenzarli più severamente. Perché questo dovrebbe essere non chiaro.

La schizofrenia esiste in tutte le culture e gruppi etnici, ma, sorprendentemente, tende ad avere esiti più favorevoli nelle società tradizionali. Ciò può essere dovuto al fatto che le comunità affiatate sono più tolleranti nei confronti delle malattie mentali e più favorevoli ai loro malati mentali. Se è vero, suggerisce che le interpretazioni e gli atteggiamenti possono esercitare un'influenza importante sull'esito della malattia.

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I sintomi della schizofrenia sono molteplici e presenti in una tale varietà di combinazioni e gravità che è impossibile descrivere un caso "tipico". A breve termine, i sintomi possono incerarsi e calare, con il malato che vive sia i giorni buoni sia quelli cattivi. A più lungo termine, l'enfasi può spostarsi da un gruppo di sintomi a un altro, presentando diverse sfide per chi soffre e chi se ne prende cura.

I sintomi della schizofrenia sono classicamente suddivisi in tre gruppi: sintomi positivi, sintomi cognitivi e sintomi negativi, come dettagliato nella tabella.

I sintomi positivi consistono in sintomi psicotici (allucinazioni e delusioni), che di solito sono tanto reali per il sofferente quanto irreali per tutti gli altri. I sintomi positivi sono considerati il ​​segno distintivo della schizofrenia e tendono ad essere più importanti nelle fasi iniziali. Possono essere provocati o aggravati da situazioni stressanti, come uscire di casa per l'università, interrompere una relazione o assumere droghe (una forma di stress biologico, al contrario di psicologico).

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Gli psichiatri definiscono un'allucinazione come "una percezione sensoriale che sorge in assenza di uno stimolo esterno". Le allucinazioni implicano udito, vista, odorato, assaggio o sensazione di cose che in realtà non ci sono. Nella schizofrenia, le allucinazioni più comuni sono uditive, coinvolgendo voci e suoni. Le voci possono parlare al sofferente (in seconda persona – "tu") o a lui (voci in terza persona "he"). Le voci possono essere estremamente dolorose, specialmente se coinvolgono minacce o abusi o se sono rumorose e incessanti. Si potrebbe cominciare a sperimentare qualcosa di questo disagio accendendo la radio e la televisione, sia allo stesso tempo che a tutto volume, e quindi tentando di mantenere una normale conversazione.

Va notato che non tutte le voci sono angoscianti, e alcune, come le voci di vecchie conoscenze, antenati morti o angeli custodi, possono persino essere confortanti o rassicuranti, e, almeno in questo, potrebbero non aver bisogno di 'indurimento'.

Le delusioni sono definite come "credenze fortemente radicate che non sono suscettibili di logica o persuasione e che non rispettano il background o la cultura del loro titolare". Sebbene i deliri non debbano essere falsi, il processo con cui sono arrivati ​​è solitamente bizzarro e illogico. Nella schizofrenia, le delusioni sono più spesso perseguitate o controllate, sebbene possano anche seguire altri temi.

I sintomi positivi corrispondono alla nozione di "pazzia" di ogni uomo, e le persone con allucinazioni o delusioni prominenti spesso evocano paura e disprezzo. Tali sentimenti negativi sono rafforzati dalla segnalazione selettiva sui media delle rare tragedie che coinvolgono persone con disordine mentale (di solito non trattato). La realtà è che la stragrande maggioranza dei malati di schizofrenia non ha più probabilità di rappresentare un rischio per gli altri rispetto alla persona media. D'altra parte, sono molto più propensi a rappresentare un rischio per se stessi. Per esempio, possono trascurare la loro sicurezza e cura personale, o lasciarsi aprire allo sfruttamento emotivo, sessuale o finanziario.

I sintomi cognitivi comportano problemi di concentrazione e memoria che possono rendere difficile la registrazione e il richiamo delle informazioni e la formulazione e la comunicazione dei pensieri. I sintomi cognitivi sono spesso rilevabili nella prima fase prodromica della schizofrenia prima dell'inizio dei sintomi positivi e, sebbene meno evidenti dei sintomi positivi, possono essere altrettanto dolorosi e invalidanti.

Mentre i sintomi positivi possono essere pensati come un eccesso o una distorsione delle funzioni normali, i sintomi negativi possono essere pensati come una diminuzione o una perdita delle funzioni normali. In alcuni casi, i sintomi negativi dominano il quadro clinico; in altri, sono del tutto assenti. Rispetto ai sintomi positivi, i sintomi negativi tendono ad essere più sottili e meno evidenti, ma anche più persistenti e possono perdurare attraverso i periodi di remissione, molto tempo dopo che i sintomi positivi si sono esauriti.

I sintomi negativi sono spesso fraintesi dal pubblico in generale, e talvolta anche da parenti e badanti, come indolenza o ostinazione, piuttosto che come manifestazioni di un disturbo mentale. Per gli operatori sanitari, possono essere difficili da distinguere dai sintomi della depressione o da alcuni degli effetti collaterali dei farmaci antipsicotici.

Il corso della schizofrenia può variare considerevolmente da persona a persona, ma è spesso caratterizzato da una serie di fasi distinte. Nella fase acuta ("iniziale e di breve durata"), i sintomi positivi vengono alla ribalta, mentre tutti i sintomi cognitivi e negativi che possono già essere presenti affondano sullo sfondo. Il malato raggiunge tipicamente un punto di crisi in cui entra in contatto con i servizi di salute mentale. Un farmaco antipsicotico viene avviato e la fase acuta si risolve, anche se possono rimanere dei sintomi positivi residui.

In alcuni casi, la fase acuta è preceduta da una cosiddetta fase prodromica che dura per qualche cosa da giorni ad anni e consiste in anomalie e stranezze sottili o aspecifiche che possono essere scambiate per depressione o comportamento adolescenziale normale.

Quando la fase acuta si risolve, tutti i sintomi cognitivi e negativi iniziano a dominare il quadro. Questa fase cronica ("di lunga durata"), se si verifica, può durare per diversi mesi o anche diversi anni e può essere punteggiata da ricadute in uno stato che assomiglia alla fase acuta. Tali ricadute sono spesso causate da un'improvvisa riduzione o interruzione di farmaci antipsicotici, abuso di sostanze o eventi stressanti della vita, sebbene in molti casi non vi sia alcun innesco identificabile.

Il recupero completo dalla schizofrenia è possibile, ma il più delle volte la malattia segue un ciclo prolungato punteggiato da episodi di ricaduta e remissione. Nel complesso, l'aspettativa di vita delle persone con schizofrenia è ridotta di circa 8-10 anni rispetto alla media, ma questo divario si sta restringendo a causa di migliori standard di cura fisica. Forse sorprendentemente, la principale causa di morte nella schizofrenia è la malattia cardiovascolare. Altre importanti cause di morte includono incidenti, overdose e suicidio. Il tasso di suicidi è dell'ordine del 5%, sebbene i tassi di tentato suicidio e autolesionismo siano considerevolmente più alti.

Malattie febbrili come la malaria erano state osservate per temperare i sintomi psicotici e all'inizio del XX secolo la "terapia febbrile" divenne un trattamento standard per la schizofrenia. Gli psichiatri tentarono di indurre la febbre nei loro pazienti, a volte per mezzo di iniezioni di zolfo o olio. Altri trattamenti comuni ma discutibili includevano la terapia del sonno, la terapia del gas, la terapia elettroconvulsiva e la leucotomia prefrontale (lobotomia), che comportava la separazione della parte del cervello che elabora le emozioni. Purtroppo, molti di questi "trattamenti" miravano più a controllare il comportamento disturbato che a curare la malattia o alleviare la sofferenza. In alcuni paesi, come la Germania durante l'era nazista, la convinzione che la schizofrenia derivasse da un "difetto ereditario" ha portato a atti atroci di sterilizzazione forzata e genocidio. Il primo farmaco antipsicotico, la clorpromazina, divenne disponibile per la prima volta negli anni '50. Sebbene tutt'altro che perfetto, ha aperto un'era di speranza e promessa per le persone con schizofrenia.

I neurotrasmettitori sono messaggeri chimici rilasciati dalle cellule cerebrali per comunicare tra loro e trasmettere segnali. Una volta rilasciati, i neurotrasmettitori si legano a specifici recettori sulle cellule cerebrali bersaglio, inducendoli a reagire. Secondo la cosiddetta ipotesi della dopamina sulla schizofrenia, i sintomi positivi sono prodotti da un aumento della dopamina del neurotrasmettitore in una parte del cervello chiamata tratto mesolimbico. Il supporto all'ipotesi della dopamina deriva principalmente da due osservazioni: (1) farmaci come le anfetamine e la cannabis che aumentano il livello di dopamina nel tratto mesolimbico possono esacerbare i sintomi positivi della schizofrenia o persino indurre una psicosi simile alla schizofrenia; e (2) i farmaci antipsicotici che sono efficaci nel trattamento dei sintomi positivi bloccano gli effetti dell'aumento della dopamina nel tratto mesolimbico. Secondo l'ipotesi della dopamina, i sintomi negativi della schizofrenia derivano da una diminuzione della dopamina in un'altra parte del cervello chiamata tratto mesocorticale.

L'ipotesi della dopamina ha fornito ai ricercatori un modello di base della schizofrenia, ma dice poco sulla reale causa dei cambiamenti nei livelli di dopamina e non può in alcun modo spiegare tutte le sottigliezze e le complessità della malattia o il suo trattamento. Ricerche più recenti hanno implicato una serie di altri neurotrasmettitori come il glutammato e la serotonina, anche se i loro ruoli precisi rimangono poco chiari. Può darsi che i livelli alterati di dopamina e di altri neurotrasmettitori siano interrelati, sollevando ancora una volta l'annoso problema del pollo e dell'uovo.

L'ipotesi della dopamina sostiene che i farmaci antipsicotici sono efficaci nel trattamento dei sintomi positivi perché bloccano l'azione della dopamina nel tratto mesolimbico. Sfortunatamente, bloccano anche l'azione della dopamina in altri tratti del cervello, causando comunemente una serie di spiacevoli effetti collaterali come sintomi negativi, disturbi della funzione muscolare volontaria, perdita di libido e disfunzione erettile. I farmaci antipsicotici interferiscono anche con i neurotrasmettitori diversi dalla dopamina, che possono causare ulteriori effetti collaterali, tra cui la sedazione e l'aumento di peso.

Tuttavia, gli antipsicotici rimangono il trattamento principale per la schizofrenia, anche se gli interventi psicosociali come l'educazione del paziente e della famiglia, i gruppi di auto-aiuto, l'autogestione della malattia, l'addestramento sociale e professionale e la terapia cognitivo-comportamentale possono tutti svolgere un ruolo importante nella riduzione dei sintomi e prevenire la ricaduta e il re-ospedalizzazione.

I critici dei farmaci antipsicotici affermano che non esiste nulla di specificamente "antipsicotico" su di loro e che essi non sono altro che una forma di controllo chimico o "camicia di forza chimica". Sottolineano che, prima di essere rimarchiati come "antipsicotici", i farmaci venivano definiti "neurolettici" (un portemanteau coniato dal greco per "crisi nervose") o "maggiori tranquillanti". Il medico Henri Laborit (1914-1995) che per primo ha sperimentato la clorpromazina ha descritto il suo effetto come uno di "ibernazione artificiale".

Oggi, i farmaci antipsicotici sono utilizzati non solo nel trattamento della psicosi, ma anche, in molti casi, nel trattamento o nella gestione del disturbo bipolare, depressione, demenza, insonnia, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo da stress post-traumatico, disturbo di personalità, e l'autismo, tra gli altri, suggerendo che qualsiasi effetto che esercitano è lontano dal mirato.

Più in particolare, alcuni critici sostengono che gli studi di recidiva-interruzione sopravvalutano l'efficacia dei farmaci antipsicotici, anche perché i farmaci sensibilizzano il cervello. Ciò significa che la loro sospensione, soprattutto se improvvisa, può lasciare il cervello in "sovra-guida" e quindi precipitare una ricaduta. I critici citano, tra gli altri, uno studio longitudinale di 20 anni condotto dallo psicologo Martin Harrow all'Università dell'Illinois che ha scoperto che il trattamento antipsicotico a lungo termine è associato a tassi di recupero più bassi.

Ultimo ma non meno importante, i critici sottolineano l'ovvio, che è che i farmaci antipsicotici spesso portano a effetti collaterali spiacevoli e restrittivi, e aumentano significativamente il rischio di morte prematura.

Pioniere nella Lapponia occidentale, in Finlandia, l'innovativo approccio di Open Dialogue alla gestione di una crisi di salute mentale, compresa la schizofrenia acuta, de-enfatizza i farmaci antipsicotici. Invece, si concentra sull'intervento immediato per incoraggiare la persona e la sua famiglia e una rete più ampia a riunirsi e parlarsi, in parte in modo che la persona possa trovare le parole con cui esprimere e dare significato alla sua angoscia. Sono previsti ulteriori studi, ma le prime indicazioni sono che l'approccio del Dialogo Aperto può garantire risultati di trattamento molto migliori riducendo nettamente l'uso di farmaci antipsicotici.

Nel 1949, il neurologo Egas Moniz (1874-1955) ricevette un premio Nobel per la scoperta del "valore terapeutico della leucotomia in certe psicosi". Oggi la leucotomia prefrontale è derisa come trattamento barbaro da un'età molto più oscura, e ci si può sperare che, un giorno, anche i farmaci antipsicotici.

Adattato dalla nuova edizione di The Meaning of Madness .

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