Ho scritto due blog precedenti discutendo fortemente contro un suggerimento del DSM5 che renderebbe molto più facile diagnosticare il Disturbo Depressivo Maggiore in coloro che sono in lutto dopo la perdita di una persona cara. Drs. Ronald Pies e Sidney Zisook hanno fornito due confutazioni estremamente ben motivate, elencando tutte le migliori ragioni per rimuovere l'esclusione dal lutto per il Disturbo Depressivo Maggiore (MDD) (vedi la loro risposta dettagliata al mio blog precedente e anche i loro commenti sul sito Web di Psychiatric Times). Ma restano numerosi argomenti contrari che ritengo abbastanza convincenti da squalificare chiaramente questo suggerimento per il DSM5.
Drs Pies e Zisook concordano sul fatto che il requisito DSM di solo 2 settimane per la durata di un episodio depressivo maggiore è troppo breve. Preferirebbero che fosse esteso a
3-4 settimane per aiutare a evitare il problema con la diagnosi eccessiva. Sono completamente d'accordo sul fatto che richiedere 4 settimane ha un senso per tutte le depressioni più lievi. La soglia breve di due settimane è particolarmente problematica tra i soggetti in lutto – l'unico modo in cui avrebbe senso diagnosticare MDD durante il lutto sarebbe se i sintomi fossero di intensità da moderata a grave o durassero almeno un mese o fossero una recidiva della precedente malattia depressiva.
Ma i dottori P e Z ammettono anche che la loro modifica desiderata per allungare la durata dell'MDD non avverrà in DSM5. Quando mettiamo insieme questi due punti (cioè la necessità di un requisito di durata MDD più lungo e che questo non sarà incluso in DSM5), Drs. P e Z devono ammettere che (anche secondo i propri calcoli) la rimozione dell'esclusione dal lutto in presenza del requisito di durata di 2 settimane troppo breve comporterà necessariamente una sovradiagnosi. Non possiamo aspettare che il futuro DSM corregga il fatto che è già fin troppo facile ottenere una diagnosi di MDD e che il cambiamento suggerito nell'esclusione dal lutto aggraverà ulteriormente questo grave problema.
La sovradiagnosi sarebbe un grosso problema? I dottori P e Z predicono sulla base di uno studio che la MDD non verrà diagnosticata molto spesso nel lutto. Sulla base della mia esperienza con il DSM IV, sono molto più interessato. Le nostre attente prove sul campo sui cambiamenti suggeriti del DSM4 per il disturbo da deficit di attenzione e l'autismo hanno dimostrato in modo convincente che nessuno dei due avrebbe aumentato drasticamente i tassi di prevalenza, ma ben presto "epidemie" di entrambi. Certamente, è impossibile prevedere, con una certa precisione, l'impatto dei cambiamenti suggeriti sulla diagnosi MDD nel lutto, ma è necessaria molta cautela, specialmente dal momento che il lutto sarebbe diventato un nuovo invitante bersaglio per il marketing di un'azienda farmaceutica.
Quali sono le implicazioni per il trattamento? I dottori P e Z suggeriscono che la sovradiagnosi non causerebbe grandi problemi. I loro piani di trattamento iniziali per la maggior parte delle persone con diagnosi di "MDD" di nuova diagnosi non includevano in genere i farmaci e sarebbe utile che tali soggetti fossero sottoposti alla cura del sistema di salute mentale. Questo è problematico in due modi. Innanzitutto, sarebbe ingenuo estrapolare dalla propria pratica esperta ciò che accadrà nella vita reale. Come esperti mondiali in lutto, Drs P e Z comandano la nostra completa fiducia se facessero la diagnosi e il trattamento sotto qualsiasi sistema di diagnosi. Tuttavia, l'impostazione per diagnosticare e trattare MDD tra i familiari delle vittime sarà spesso un appuntamento di sette minuti con un medico di base che non è un esperto in lutto. La terapia cognitiva non è ampiamente disponibile e non ha alcun supporto promozionale – i farmaci sono facilmente disponibili e pesantemente commercializzati. Segue, come il giorno segue la notte, che nel mondo reale la maggior parte di quelli che vengono diagnosticati erroneamente riceverà farmaci non necessari, non possibilmente terapia cognitiva utile.
Poi c'è l'analisi costi / benefici dell'affrontare i malintenzionati nel sistema di salute mentale. Questa è senza dubbio una buona idea per quelli con sintomi gravi o rischiosi. Ma penso che sia indubbiamente una cattiva idea per la stragrande maggioranza dei maltrattati che stanno vivendo 2 settimane di lievi sintomi depressivi che sono perfettamente compatibili con il normale dolore. Medicare la loro reazione e trattarla con la medicina riduce la dignità della vita perduta e del cuore spezzato lasciato indietro. La maggior parte di queste persone si riprenderà bene senza ingerenze mediche e dovrebbe avere i loro sentimenti rispettati e normalizzati.
Certo, ci sono alcuni casi di lutto che hanno sintomi più gravi o duraturi che richiedono effettivamente cure mediche. Ma i dottori P e Z stanno cercando di risolvere ciò che a me sembra non essere un problema nel gestire questa situazione più urgente. Il DSM IV include già una disposizione che consente la diagnosi di MDD durante il periodo di lutto ogni volta che i sintomi sono abbastanza gravi da giustificare una diagnosi e un trattamento immediati. Il criterio E nella definizione del DSM IV incoraggia la diagnosi di MDD entro 2 mesi se il lutto è "caratterizzato da marcata compromissione funzionale, preoccupazione morbosa con inutilità, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o ritardo psicomotorio." Questo copre la P e la Z sulle persone scomparse che hanno davvero bisogno di cure immediate per i loro sintomi gravi e rischiosi. Allo stesso tempo, protegge contro il rischio di overdiagnosis di MDD tra la persona media che sperimenta i sintomi depressivi lievi mediamente prevedibili di dolore normale. Se i dottori P e Z preferirebbero cambiare o aggiungere sintomi a questa lista (forse alcuni di quelli che sono stati descritti per la melanconia o per un lutto complicato) questo sarebbe molto più sicuro che aprire le porte nel modo in cui hanno suggerito.
I dottori P e Z sperano che qualsiasi problema creato dai loro criteri allentati suggeriti possa essere gestito dall'educazione. Anche questo è ingenuo. Nel mondo reale, la maggior parte dell '"educazione" sul lutto sarà finanziata dalle compagnie farmaceutiche.
Quindi, in sintesi, credo che Drs Pies e Zisook stiano cercando di risolvere un problema non problematico (la necessità di diagnosticare la persona depressa gravemente depressa, che è già ammessa nel DSM IV) con un suggerimento che creerà una serie di problemi nuovi e seri. con sovradiagnosi.
Un'ultima considerazione: credo che questo tipo di dibattito rischio / beneficio dovrebbe informare tutte le modifiche suggerite per il DSM5. Finora, la DSM5 Task Force si è rifiutata di impegnarsi in questo modo e dovremmo ringraziare Dr Pies e Zisook per aver accettato il guanto di sfida e aver presentato i loro argomenti così abilmente.
