Rebranding Psychiatry: eufemismi, stigma e progresso

Gozzo, da Charcot JM, Richer P. Les difformes et les malades dans l'art (1889).

"Cosa c'è in un nome? Quello che chiamiamo una rosa
Con qualsiasi altro nome sentiremmo un odore dolce "

– William Shakespeare ( Romeo e Giulietta , atto II, scena II)

"Rose è una rosa è una rosa è una rosa".

– Gertrude Stein, Sacra Emily

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Gli psichiatri di tutto il mondo si sono recentemente organizzati intorno allo sforzo di riclassificare le principali categorie di farmaci psichiatrici basati su un nuovo sistema multiassiale in quattro parti per i singoli farmaci per includere il meccanismo d'azione di un farmaco, indicazioni approvate, un riepilogo dell'efficacia per entrambi indicazioni off-label con effetti collaterali e una descrizione della neurobiologia. ¹ Questo sforzo si basa sull'idea che i nostri nomi esistenti per i farmaci (antidepressivi, ansiolitici, antipsicotici) siano nel migliore dei casi fuorvianti, cosicché un aggiornamento basato sullo stato attuale delle conoscenze e sull'uso clinico sia atteso da molto tempo.

In effetti, le cose apparivano molto più semplici 20 anni fa. Se qualcuno ha avuto depressione, gli è stato somministrato un antidepressivo, di solito un inibitore della triciclica o della mono-ammina ossidasi. Se qualcuno era psicotico, gli veniva prescritto un antipsicotico, chiamato anche "neurolettico", che si riferiva a effetti collaterali motori comuni come rigidità o tremore. Se un paziente soffriva di depressione maniacale, il litio era l'opzione predefinita.

Ma sin dall'avvento degli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) alla fine degli anni '80, i più buoni antidepressivi tollerati con efficacia dimostrata in una gamma più ampia di disturbi sono stati sempre più utilizzati in pazienti senza depressione. Ad esempio, in questi giorni una persona con fobia sociale o anoressia potrebbe benissimo essere trattata con un SSRI. Negli anni '90, una nuova generazione di farmaci antipsicotici con un minor rischio di effetti collaterali motori ha generato anni di dibattito su cosa chiamarli – antipsicotici "nuovi", "atipici" e infine "antipsicotici di seconda generazione (SGA)." dei farmaci SGA ora hanno un'indicazione FDA per alcuni aspetti del disturbo bipolare e sono utilizzati per una varietà di altre condizioni off-label in modo tale che il termine antipsicotico è troppo stretto per l'ambito dei disturbi per i quali questi farmaci sono prescritti in genere. I farmaci anticonvulsivanti, originariamente sviluppati per controllare le convulsioni, vengono abitualmente utilizzati anche per il trattamento del disturbo bipolare, portando al termine più ampio "stabilizzatore dell'umore". Basti pensare che può essere un mondo confuso per chi viene prescritto un farmaco psichiatrico – i giorni in cui gli antidepressivi erano solo per le persone depresse o quando gli antipsicotici erano solo per le persone con psicosi sono spariti. La nuova nomenclatura per i farmaci, che è ora disponibile come app scaricabile chiamata "NbNomenclature", mira a ridurre questa confusione.

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Senza dubbio, alcuni sospetteranno che, rinominando le categorie di farmaci psichiatrici, la psichiatria si stia impegnando in una sorta di gioco di shell intenzionale volto a rebrandingli in un modo più attraente per una più ampia base di consumatori. Questa preoccupazione può essere valida fino a un certo punto: non c'è dubbio che l'industria farmaceutica, come qualsiasi altra industria guidata dalle vendite, si preoccupa molto della psicologia del marketing e delle associazioni di marca, sia positive che negative. Quando le SGA arrivarono con il loro minor rischio di effetti collaterali motori, ci fu uno sforzo diretto da parte dei loro produttori di lasciare il termine "neurolettico" che era stato sinonimo di farmaci antipsicotici. Allo stesso modo, dopo che le SGA divennero disponibili come preparazioni iniettabili a lunga durata d'azione, il vecchio termine "depot neurolettico" fu abbandonato a favore del termine più accurato, "iniettabile a lunga durata". Mentre questi cambiamenti erano in effetti sforzi deliberati per allontanarsi dal negativo associazioni con marchi precedenti, hanno anche descritto meglio i nuovi prodotti, sia in termini di come hanno funzionato, sia in termini di effetti collaterali attesi.

Le revisioni della nomenclatura della psichiatria volte ad andare oltre le connotazioni negative non sono nuove e si sono verificate negli anni non solo per i farmaci, ma anche per i disturbi psichiatrici stessi. Nei primi anni del 1900, "idiota", "imbecille" e "deficiente" erano termini medici usati per descrivere diversi livelli di menomazione intellettuale. Il termine "cretino" originariamente descriveva qualcuno con compromissione del funzionamento mentale correlato all'ipotiroidismo congenito, mentre il termine "mongoloide" era usato per qualcuno con quella che ora chiameremmo sindrome di Down. Nonostante l'intento neutro di tali termini in medicina, la loro appropriazione indebita come peggiorativi da parte del pubblico in generale è diventata diffusa e rimane così fino ad oggi. Di conseguenza, il "ritardo mentale" è stato adottato come termine generale più accettabile per compromissione del funzionamento intellettuale. Sebbene sia stato usato per diversi decenni nel Manuale Diagnostico e Statistico (DSM), "ritardato", come "idiota" e "cretino" prima di esso, divenne anche un peggiorativo nei discorsi laici, tanto che il nuovo DSM-5 ha recentemente adottato il termine "disturbo dello sviluppo intellettuale" al suo posto.

Nel suo libro Blank Slate , lo psicologo Steven Pinker chiama questo ciclo di una parola neutra che assume un significato peggiorativo, solo per essere sostituito da un termine neutro che alla fine diventa anche peggiorativo, come un "tapis roulant eufemistico". L'implicazione è che il nome eufemistico i cambiamenti potrebbero essere inutili a lungo termine. Mentre la sostituzione del termine "ritardato mentale" con "intellettualmente disabile" era ben intenzionata, ci sono già stati suggerimenti che parole come "sfidato" potrebbero essere più adatte di "disabili". E così via.

Diversi anni fa, ho scritto un articolo sulla revisione dei criteri diagnostici per la schizofrenia in cui ho commentato le proposte per trovare un nuovo nome per il disturbo. Ho notato che cambiare il nome per la schizofrenia probabilmente non risolverebbe la sua associazione con lo stigma perché "lo stigma associato alla schizofrenia si pone principalmente a causa della nostra incapacità di trattarlo efficacemente" piuttosto che a causa del nome stesso. ² In altre parole, il miglior rimedio per cancellare lo stigma associato a una malattia mentale è quello di migliorare il trattamento e, in tal modo, rimuovere le associazioni con scarso funzionamento e basse prospettive di recupero. Nella misura in cui ciò è possibile, sarebbe molto più lungo per combattere lo stigma di quanto non potrebbero mai fare i nomi.

Ciononostante, alcuni paesi hanno abbandonato l'espressione "schizofrenia" nel tentativo di combattere lo stigma. Ad esempio, in Giappone, dopo un lungo dibattito, la Società Giapponese di Psichiatria e Neurologia ha sostituito il vecchio termine per la schizofrenia, " seishin-buretsu-byo " ("malattia della divisione mentale") con un nuovo termine " togo-shitcho-sho" "(" Disturbo dell'integrazione "). Mentre i sondaggi preliminari suggerivano che cambiare nome come questo può effettivamente ridurre la stigmatizzazione, ^3,4 potrebbe essere che tali benefici riflettono solo un'ignoranza temporanea su un nuovo termine, con il vecchio stigma che viene associato al nuovo nome nel tempo. Trovare semplicemente un nuovo nome per la stessa cosa può avere un'utilità limitata nel cambiare gli atteggiamenti negativi delle persone, con nuovi eufemismi che diventano inevitabilmente disfemismi in un ciclo infinito.

Invece, le modifiche al nome hanno più senso quando c'è stato anche un cambiamento fondamentale nella cosa che viene chiamata. Le nuove classificazioni per nuovi farmaci sono quindi ragionevoli, ma definire un "antipsicotico" un "antagonista della dopamina" non cancellerà le preoccupazioni sugli effetti collaterali come la discinesia tardiva e l'aumento di peso fintanto che tali effetti collaterali rimangono un problema. Allo stesso modo, con la diagnosi psichiatrica, la sostituzione del "disturbo maniaco-depressivo" con "disturbo bipolare" o "schizofrenia" con "disturbo dell'integrazione" ha probabilmente un'utilità limitata come aggiornamento fino a che la psichiatria non può fare qualcos'altro per cambiare significativamente la prognosi di quelle condizioni.

In alcuni casi, tuttavia, anziché modificare i nomi dei disturbi, è stato opportuno eliminare del tutto alcuni disturbi mentali. Ad esempio, il DSM-II includeva la diagnosi di "personalità inadeguata" per descrivere una persona che mostra "risposte inefficaci a richieste emotive, sociali, intellettuali e fisiche" pur manifestando "inappetibilità, inettitudine, scarso giudizio, instabilità sociale e mancanza di resistenza fisica o emotiva. "Nonostante la mancanza di specificità di questa costellazione di sintomi, era una diagnosi che nessuno avrebbe mai potuto accettare accettando solo il suo nome. Il DSM-III ha rimosso giustamente la personalità inadeguata dalle sue pagine, accettando concetti più affidabili, seppure imperfetti, come il disturbo di personalità dipendente.

Gran parte dello stigma specifico dei disturbi psichiatrici deriva dal fatto che i disturbi psichiatrici influenzano l'essenza di una persona. Come Mark Vonnegut (autore di Just Like Someone With Mental Illness, Only More So e il defunto figlio di Kurt Vonnegut) ha scritto nel suo libro di memorie, The Eden Express :

"La maggior parte delle malattie può essere separata da se stessi e vista come entità che intromette estranee. La schizofrenia si comporta molto male a questo riguardo. Raffreddori, ulcere, influenza e cancro sono cose che otteniamo. La schizofrenia è qualcosa che siamo. " ⁵

Poiché tutte le diagnosi mediche portano un elemento di giudizio culturale su ciò che è buono e cattivo, c'è sempre una certa valenza negativa collegata al concetto di malattia. Eppure è molto più facile accettare un giudizio negativo sul nostro corpo che accettare un giudizio negativo sul nostro cervello. Nessuno vuole sentire notizie che hai un "cuore cattivo", ma almeno potrebbe essere correggibile con farmaci, interventi chirurgici o addirittura un trapianto. Se hai un disturbo psichiatrico, tuttavia, l'implicazione è che sei infranto. Anche se fossi in qualche modo in grado di ottenere un trapianto di cervello, non saresti più tu. In questo senso, essere diagnosticati con una malattia mentale richiede un diverso tipo di accettazione che è molto più difficile da digerire.

Come difensori dei nostri pazienti, gli psichiatri devono continuare a svolgere un ruolo attivo nel combattere lo stigma associato alla malattia mentale. Possiamo farlo attraverso il cambio di nome occasionale, se necessario, e migliorando la prognosi dei disturbi mentali attraverso la ricerca e il lavoro clinico. Nel fare il DSM-5: concetti e polemiche , ho anche chiesto di estendere l'attenzione della psichiatria all'intero spettro della salute mentale, al posto della nostra attenzione storica solo sui disordini. ⁶ Questa visione è lo spirito di questo blog, che mira a evidenziare la "psichiatria della vita quotidiana" e ad illustrare come tutti noi abbiamo esperienze che ricordano disturbi mentali più seri e duraturi.

Ma la psichiatria può fare solo così tanto. Lo stigma è dettato principalmente dalla cultura, in modo tale che una maggiore sensibilità nei confronti di coloro che soffrono di malattie mentali non dovrebbe essere liquidata come correttezza politica. Forse la più grande speranza per ridurre lo stigma sta nel fatto che gli individui che hanno una malattia mentale possono essi stessi svolgere un ruolo chiave. Prendiamo il "disturbo borderline di personalità". Mentre questa è una delle condizioni più stigmatizzate in psichiatria, con "borderline" spesso usato come peggiorativo tra i medici, ho visto alcuni pazienti venire ad accettare e persino accettare questa diagnosi dopo un'attenta, non giudicante, spiegazione su cosa significhi realmente e su come potrebbe spiegare anni di difficoltà con stati d'animo caotici. In modo simile, dopo che il DSM-5 aveva relegato il "disturbo di Asperger" alla categoria più ampia di "disturbo dello spettro autistico", c'era molta protesta da parte della comunità di "Aspie" che avevano perso parte della loro individualità.

Sembra quindi che lo stigma possa essere determinato non solo dalle etichette, ma anche dal modo in cui le indossiamo, così come il termine "gay" sembra aver preso il suo cerchio da un sinonimo di felice e spensierato, a un nome dispregiativo per l'omosessualità, a una potenziale fonte di orgoglio e crescente accettazione generale. Andrew Solomon, autore di Far From the Tree: Parents, Children, and the Search of Identity, lo ha recentemente spiegato in un podcast di TED Radio Hour chiamato Identities:

"Finché si verifica la tua condizione come una malattia, è una prigione. E una volta che l'hai vissuta come un'identità, è la fonte della tua libertà. E penso che nella misura in cui possiamo trattare le malattie come identità, liberiamo le persone in esperienze di grande gioia che altrimenti sarebbero chiuse a loro. E penso che quindi ci sia un vero imperativo morale per dare alle persone il diritto di rivendicare qualunque identità abbiano come identità. Penso che sia l'unico modo gentile per costruire una società. " ⁷

E quindi, cosa c'è in un nome o in una diagnosi psichiatrica? Alla fine, solo ciò che noi – cioè, psichiatri, pazienti e società … tutti noi – ne facciamo.

Riferimenti

1.http: //www.ecnp.eu/~/media/Files/ecnp/Projects%20and%20initiatives/Nomenclature/2013/EBC%20News%20Spring%202013%20p4.pdf

2. Pierre JM. Decostruire la schizofrenia per il DSM-V: sfide per i programmi clinici e di ricerca. Schizofrenia clinica e psicosi correlate 2008; 2: 166-174.

3. Takahashi H, Ideno T, Okubo S et al. Impatto del cambiamento del termine giapponese per "schizofrenia" per ragioni di credenze stereotipate della schizofrenia nella gioventù giapponese. Ricerca sulla schizofrenia 2009; 112: 149-152.

4. Kingdon D. Vincent S, Vincent S et al. Destigmatizzare la schizofrenia: la terminologia mutevole riduce gli atteggiamenti negativi? Psychiatric Bulletin 2008; 32: 419-422.

5. Vonnegut M. The Eden Express. Bantam Books: New York, 1975.

6. Pierre JM. Sovradiagnosi, sottodiagnosi, sintesi: una dialettica per la psichiatria e il DSM. In: Paris J, Philips J, eds. Realizzare il DSM-5: concetti e polemiche. Springer: New York, 2013.

7. http://www.npr.org/2013/10/06/229879937/identità