Il DSM5 è andato innanzitutto male a causa dell'eccessiva ambizione; poi rimase male a causa dei suoi metodi disorganizzati e della sua mancanza di cautela. La sua ambizione eccessiva ed elusiva era mirare a un "cambio di paradigma". I gruppi di lavoro sono stati incaricati di pensare in modo creativo, che tutto era sul tavolo. Di conseguenza, e non sorprendentemente, sono venuti fuori numerosi suggerimenti di animali domestici che avevano in comune una vasta espansione del sistema diagnostico – estendendo il concetto sempre elastico di disturbo mentale. I loro suggerimenti combinati avrebbero ridefinito decine di milioni di persone che in precedenza erano considerate normali e centinaia di migliaia di persone precedentemente considerate criminali o delinquenti.
Poi è arrivato il metodo DSM5 disorganizzato. I gruppi di lavoro avevano lo scopo di trovare un supporto empirico per i loro suggerimenti nelle revisioni della letteratura e nei reanalisi dei dati. Ma non hanno ricevuto alcuna indicazione sui metodi da utilizzare e non c'era alcun controllo di qualità o modifica dei loro sforzi. Ancora una volta, non sorprendentemente, i diversi gruppi di lavoro variavano ampiamente nei metodi, nella completezza, nella qualità e nella chiarezza delle loro recensioni (e nei razionali risultanti per le proposte offerte). L'anarchia è stata aggravata dall'assenza di criteri concordati per la soglia da rispettare prima di poter apportare modifiche. Queste non erano state sviluppate fino a poco prima della pubblicazione della prima bozza del DSM5: avrebbero dovuto essere disponibili come guida e come governatore anche prima che iniziasse qualsiasi lavoro su DSM5.
Quindi arriviamo alla mancanza di cautela. Per quanto diversificate in altri modi, le motivazioni per i cambiamenti del DSM5 hanno tutte due cose in comune: 1) una presentazione acritica e "incoraggiante" dei dati e degli argomenti che sosterrebbero la proposta; e 2) l'incapacità di fornire un'adeguata analisi rischio / beneficio delle carenze e dei pericoli che potrebbero abbatterlo. Questo difetto fatale sarebbe stato auto-correggente se i suggerimenti e le recensioni del gruppo di lavoro fossero stati sottoposti a uno scambio aperto e di ricerca con il campo in generale. Ma la segretezza del processo DSM5 li ha tenuti nascosti e ha impedito una correzione tempestiva dei peggiori errori e omissioni.
Ciascuno dei gruppi di lavoro razionali fornisce una dichiarazione solo dei benefici attesi dalla proposta. Questi hanno in comune che i "pazienti" che presentano una serie di sintomi non attualmente coperti dal sistema diagnostico saranno identificati, presumibilmente in modo che possano essere forniti con un trattamento adatto che altrimenti non avrebbero. In modo uniforme, le prove scientifiche a supporto di ogni suggerimento non sono sviluppate, deboli e non convincenti. Il più notevole però è il fatto che nessuno di questi nuovi disturbi suggeriti abbia un trattamento efficace dimostrato. In breve, anche il lato "beneficio" dell'equazione per ciascuna delle nuove proposte fornisce scarso supporto per la sua inclusione.
Una valutazione equilibrata del rischio / beneficio dovrebbe poi presentare una valutazione completa dei rischi di ciascuna proposta, non solo i suoi presunti benefici. Questo non è stato fatto per nessuna delle proposte e deve essere fatto ora. Includono i tipi di rischi che dovrebbero essere considerati;
1) Qual è il tasso di diagnosi di falsi positivi negli studi eseguiti fino ad oggi? Questo imposterà un limite inferiore, dal momento che gli studi esistenti saranno stati eseguiti dai più esperti diagnostici che lavorano con un gruppo di pazienti altamente selezionati, relativamente facili da diagnosticare.
2) È probabile che la diagnosi sia fatta frequentemente nella pratica di cure primarie? Se è così, il tasso di falsi positivi sarà indubbiamente molto più alto perché i clinici avranno meno tempo e esperienza e i "pazienti" saranno al confine con la norma dove la diagnosi accurata è più difficile. 3) Ci sono forze esterne che potrebbero trasformare questa proposta in una diagnosi di moda che può causare una "epidemia" falsa? Tali forze esterne sono numerose ed estremamente potenti. Hanno in passato incluso: aziende farmaceutiche, requisiti per servizi scolastici speciali; gruppi di advocacy; i media; contagio celebrità (effetto Tiger Woods); e le esigenze del sistema correzionale. Sebbene non sia mai possibile quantificare il rischio di innescare un'epidemia, è irresponsabile non considerare questo rischio, soprattutto perché il nostro campo ha recentemente sperimentato quattro mode recenti (ad es. Bipolare infantile, deficit di attenzione, autismo e parafilia NOS). C'è una minaccia sempre presente che ben intenzioni e cambiamenti apparentemente semplici possono avere conseguenze indesiderate diffuse.
4) Esiste un trattamento per il disturbo proposto che ha dimostrato la sua efficacia? In caso contrario, considerati tutti i rischi, qual è il vantaggio residuo?
5) Quali sono i rischi del trattamento? Il modo in cui funziona il mondo, si deve presumere che il trattamento sarà di solito un farmaco (ogni volta che uno è disponibile, ma non dimostrato i suoi benefici). Quali sono gli effetti collaterali, le complicazioni e i costi del farmaco. Quanto durerà la probabile durata del trattamento? Qual è il rischio / beneficio per i veri positivi? Quali sono i rischi, i costi e le complicazioni incontrastati per i falsi positivi?
6) Quali sono i potenziali problemi legali e gli effetti sull'assicurazione e sulla disabilità?
7) Quale sarà l'impatto sulla nuova esperienza del paziente di stigmatizzazione e sul suo senso di controllo e responsabilità personale?
8) Aggiungendo questa diagnosi banalizzerà il concetto di disturbo mentale? Solo per questo motivo abbiamo escluso la dipendenza da caffeina nel DSM IV (sebbene a volte esista come problema clinico).
Nessuna delle nuove proposte ha ricevuto qualcosa di simile ad una completa "analisi rischio / beneficio". Ad oggi hanno ricevuto solo un'analisi di "beneficio", che in ogni caso si è rivelata nient'altro che un lato positivo modesto e ampiamente non dimostrato. Gli aspetti negativi profondi dovrebbero ora avere la valutazione completa che meritano. Sono convinto che qualsiasi equilibrio oggettivo dei rischi e dei benefici di queste proposte porterebbe alla loro demolizione ora. Sono troppo prematuri e rischiosi per garantire prove sul campo.
Il potenziale impatto negativo delle decisioni diagnostiche è meglio illustrato dalla recente allarmante escalation nell'uso di farmaci antipsicotici per bambini e adolescenti. Sulla base di un'indicazione scarsamente stabilita, i bambini ricevono una medicina che ha una capacità ben consolidata di causare un peso ampio e rapido – con conseguenti rischi di diabete, altre complicazioni mediche e un'aspettativa di vita potenzialmente ridotta. Ciò sembrerebbe imporre a noi un "NO NO PHARM" molto potente e imperativo quando si considerano i due più potenzialmente pericolosi dei suggerimenti del DSM5: "Disregolazione del clima" e "Sindrome del rischio di psicosi". Ma più in generale, ogni suggerimento del DSM5 richiede la revisione approfondita del rischio descritta sopra. Come professione, non possiamo allontanarci dal fatto che le nostre decisioni, per quanto ben intese, possono creare enormi problemi inaspettati una volta entrati in un ampio uso generale.