Supponiamo di essere dei. (Si dice che molti medici soffrano di questa illusione, qui è inteso come un esperimento mentale). Come dei, poiché sappiamo tutto, sappiamo che esiste una certa malattia. Chiamiamola malattia X; in questa malattia, i sintomi iniziali Y durano 2-3 giorni, seguiti da altri sintomi gravi Z, che durano settimane o mesi, fino alla morte, se ripetuti, nel 5% delle persone.
Supponiamo inoltre che i dottori, essendo esseri umani ignoranti piuttosto che dei, diagnostichino erroneamente tale malattia solo quando i suoi sintomi iniziali durano 4 giorni o più.
Supponiamo anche che non esistano ancora trattamenti efficaci noti nel mondo.
La presenza o l'assenza di trattamenti farebbe alcuna differenza rispetto alla realtà della malattia?
No. La realtà di una malattia è ciò che è, indipendentemente da quali trattamenti possono o non possono essere disponibili e indipendentemente da ciò che pensano gli esseri umani.
Ci sono, e sono sempre esistite, molte malattie in medicina per le quali non sono disponibili trattamenti, ma è sempre stato sempre utile per i medici capirli nel modo migliore possibile; per fortuna, i trattamenti sono spesso sviluppati in seguito.
La limitazione nel trattamento non giustifica l'ignoranza della malattia.
Entra in Allen Frances, il capo del sistema diagnostico attuale della psichiatria, il DSM-IV, che è stato voce nelle sue critiche a gran parte della prossima revisione, DSM 5. In un recente post sul blog, egli punta la sua critica ad ogni sorso di rischio di espansione la definizione diagnostica del disturbo bipolare, tipo II. La sua principale motivazione: tali pazienti riceverebbero antipsicotici o stabilizzatori dell'umore, che hanno effetti collaterali fisici.
Ma ecco la domanda: qual è la logica scientifica per lasciare le cose dove sono, al criterio dei 4 giorni per l'ipomania introdotto dal DSM-IV? Qual è la base scientifica per quel 4 giorni di interruzione rispetto a 3 o 5 giorni? C'è mai stata una base scientifica per questo? (Nella ricerca diagnostica, convalida scientifica significa studi comparativi di campioni clinici sui cinque validatori diagnostici indipendenti di sintomi, decorso della malattia, genetica, risposta al trattamento o marcatori biologici)
La risposta è di nuovo no. David Dunner, un membro della task force sui disturbi dell'umore del DSM-IV, ha affermato che ammettendo che la definizione di 4 giorni di ipomania era "arbitraria". In seguito ha aggiunto che i membri della task force volevano mantenere alto il criterio di durata basato su paura della sovradiagnosi del disturbo bipolare, piuttosto che qualsiasi evidenza scientifica per quel numero.
Al contrario, nell'ultimo decennio, numerosi studi diagnostici (uno è un esempio qui: questa ampia letteratura di ricerca è stata sintetizzata nelle raccomandazioni di consenso di una task force dell'International Society for Bipolar Disorders, che ho presieduto) mostra che un 2-3 giorni il cutoff è scientificamente valido: differenzia i campioni con disturbo bipolare (basato sul decorso della malattia, la genetica e la risposta al trattamento) da campioni con depressione non bipolare. Quindi abbiamo prove scientifiche ragionevoli per un taglio più corto; e la nostra attuale definizione era arbitraria, basata su nessuna evidenza.
La dottoressa Frances trotterella la vecchia minaccia della sovradiagnosi per ignorare un decennio di scienza. Lo fa nonostante un altro decennio di ricerche che dimostrano ripetutamente che il disturbo bipolare è sottodiagnosticato in circa il 40% delle persone. Nei confronti diretti con il disturbo depressivo maggiore (MDD), il disturbo bipolare è sottodiagnosticato, mentre la MDD viene sovradiagnosticata. Anche nelle affermazioni dichiarate di sovradiagnosi bipolare, come discusso anche in un precedente post e recentemente nel British Medical Journal, i dati di quegli stessi studi mostrano che il disturbo bipolare è diagnosticato due volte più frequentemente con diagnosi insufficiente rispetto a una diagnosi eccessiva.
La paura della sovradiagnosi non regge al controllo scientifico.
Ci rimangono gli effetti collaterali della droga. Sono d'accordo che gli antipsicotici sono abusati ma penso anche che gli antidepressivi siano abusati. Perché è meglio usare gli antidepressivi in modo eccessivo nelle persone che non hanno una malattia trattata con antidepressivi? Soprattutto quando ora sappiamo che gli antidepressivi possono anche peggiorare quella stessa malattia in alcune persone?
In una recente ampia analisi dei modelli di pratica negli Stati Uniti, gli stabilizzatori dell'umore – litio, valproato, carbamazepina – sono in effetti la classe meno frequentemente utilizzata di farmaci psicotropi e l'unica classe il cui uso non è aumentato nell'ultimo decennio.
Quindi la paura della droga è anche sopravvalutata.
Anche se non avessimo droghe, il punto è irrilevante per la realtà del tentativo di ottenere le nostre diagnosi corrette. Lo scopo scientifico è diagnosticare correttamente le malattie mentali (non troppo ampiamente – sì, ma anche non troppo strettamente) e diagnosticare quando le malattie mentali non sono presenti.
Il dott. Frances va ringraziato per i benefici del DSM-IV, ma dovremmo usare la scienza per correggerla e anticiparla. Certo, la politica è inevitabile e le considerazioni pratiche sono rilevanti, ma non dobbiamo ignorare le prove scientifiche legittime. Il DSM-IV è stato legittimamente criticato per molte ragioni, e così sarà il DSM 5. A mio avviso, quelle critiche sono più legittime quando mirano a sacrificare le conoscenze scientifiche per convenienza politica.
