Dialogo aperto: un nuovo approccio alla salute mentale

Open Dialogue è stato sviluppato nella Lapponia occidentale negli anni '80. Implica un approccio di cura familiare / social network coerente, in cui il trattamento primario viene eseguito attraverso incontri che coinvolgono il paziente insieme ai suoi familiari e al social network esteso.

Il Dialogo Aperto è emerso da un processo organico lungo un decennio, mentre i medici (tra cui Jaakko Seikkula e Markku Sutela) hanno cercato il trattamento migliore per la malattia mentale acuta e, in particolare, per la psicosi. Molti dei cambiamenti che hanno fatto lungo la strada sono state reazioni all'incontro con l'ambiguità e l'incertezza. Hanno deciso di liberarsi dalla ricerca di una verità inesistente, concentrandosi invece sulla curiosità e l'improvvisazione. Collegato a questo, hanno incorporato il riconoscimento che il linguaggio modella la nostra realtà, e che il linguaggio e il pensiero di una persona dipendono dal vedere il mondo attraverso una "lente" personale. L'obiettivo principale del coinvolgimento del medico è diventato la creazione di una comprensione condivisa del problema, attraverso un linguaggio condiviso.

L'approccio del dialogo aperto si è diffuso in gran parte della Scandinavia e in altri paesi europei, tra cui Germania, Polonia e Italia. Negli Stati Uniti, il successo del Parachute Project di New York è fondato su principi simili.

Il modello di New York City integra i peer worker, che ha ispirato lo sviluppo del "Dialogo Aperto sostenuto dai pari" (POD) nel Regno Unito. Squadre provenienti da quattro trust del National Health Service del Regno Unito sono attualmente in formazione in POD e mirano a lanciare una sperimentazione multicentrica di controllo randomizzato nel 2016.

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La promessa di Open Dialogue

Lo sviluppo del Dialogo Aperto è legato alla prova della sua superiorità rispetto al normale trattamento della psicosi acuta. Dopo 5 anni (1992-1997) di trattamento del Dialogo Aperto in Lapponia, l'81% dei partecipanti non presentava sintomi psicotici rimanenti e l'81% era tornato alla piena occupazione. Solo il 35% aveva usato farmaci antipsicotici (Seikkula et al., 2006). Risultati analoghi sono emersi da Tornio tra il 2003 e il 2005. Nel Regno Unito, solo il 20% delle persone con diagnosi di schizofrenia dovrebbe essere libero da sintomi dopo 5 anni, con quasi il 100% di tutti i pazienti con psicosi trattati con antipsicotici.

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Gli psicologi dello sviluppo Lev Vygotsky e Colwyn Trevarthen descrivono un processo mediante il quale il caregiver e il bambino entrano in dialogo subito dopo la nascita. Comunicando attraverso le verbalizzazioni, le espressioni facciali, i movimenti e l'attenzione reciproca al mondo degli oggetti, iniziano a influenzare gli stati emotivi e i comportamenti degli altri.

C'è una graduale maturazione di questo dialogo, dall'uso degli oggetti, ai segni e poi al linguaggio. La voce della madre viene gradualmente interiorizzata dal bambino, formando un discorso interiore attraverso il quale regola le proprie emozioni e il proprio comportamento.

In tutto questo processo, le parole diventano elementi costitutivi per funzioni mentali complesse e superiori. Dalle parole provengono i nostri pensieri.

Le parole che formano i nostri pensieri non sono simboli statici. Per il filosofo russo Mikhail Bakhtin, le parole portano solo frammenti di significato, con un significato più completo che sorge solo attraverso uno scambio di parole (dialogo) con gli altri. Ciò potrebbe significare che il nostro linguaggio, i nostri pensieri e il nostro mondo sono costruiti in gran parte attraverso le nostre relazioni interpersonali, piuttosto che su verità empiriche.

L'uomo è la misura di tutte le cose.

-Protagora, verità

La "costruzione" della psicosi

Allo stesso modo, anche la psicosi e altri disturbi mentali potrebbero essere costruiti all'interno di un social network? Forse la maggior parte dei sintomi psicotici potrebbe essere vista, non come sintomi di una malattia, ma come una strategia per sopravvivere a esperienze strane e traumatiche – come reazione sana a circostanze folli. Come tale, la psicosi potrebbe essere vista come più normale che attualmente è, una naturale tendenza umana. Infatti, la psicosi è molto più comune che la maggior parte delle persone immagina: gli studi sui giovani rivelano che oltre il 25% ha avuto esperienze psicotiche.

Sfortunatamente, la psichiatria come professione tende a ridurre i sintomi psicotici a osservazioni fredde e cliniche, ignorando la possibilità di significato e preferendo etichettare e patologizzare i problemi. Ciò rischia di alienare e invalidare la persona e la famiglia in difficoltà, che potrebbero tutti tentare di comunicare esperienze per le quali non ci sono ancora parole. In tal modo, potremmo perdere un'opportunità per sfruttare il loro potenziale per aiutare se stessi?

Bakhtin ha detto che tale potenziale può essere realizzato attraverso un autentico dialogo tra le persone, in cui tutte le voci sono ascoltate e date uguale peso. In una tale "polifonia", le convenzioni possono essere violate e una nuova soluzione può essere creata.

La "ricostruzione" della psicosi

Il trauma emotivo spesso resiste alla conversazione. Quando una persona viene traumatizzata, le sue emozioni diventano insopportabili. Potrebbe essere impossibile mettere l'esperienza in parole, in modo tale che la persona abbia difficoltà a capire se stesso e a farsi capire dagli altri. Questi altri percepiscono poco più dei sintomi incomprensibili della malattia mentale.

Mettere le parole alle emozioni può portare alla confusione e al disagio intorno a quelle emozioni viste da una nuova prospettiva più gestibile. In Open Dialogue, l'obiettivo è quello di sostituire i sintomi osservati all'interno di un social network con un linguaggio condiviso, e quindi una nuova comprensione condivisa.

L''Open' in 'Open Dialogue'

Un concetto chiave nel dialogo aperto è la trasparenza. Nessuna decisione in merito alla persona in difficoltà viene presa al di fuori delle riunioni della rete e, all'interno di questa impostazione, i clinici discutono apertamente le loro osservazioni. I medici fanno parte della polifonia. Sono "con, non facendo a". Riflettono con il loro sé autentico, promuovendo una vera relazione umano-umana presentando le proprie risposte emotive. L'obiettivo è evitare l'oggettivazione e la distanza tra medici e altri.

Alcuni lettori potrebbero aver notato l'indebitamento di Open Dialogue per le intuizioni di Carl Rogers, il fondatore della terapia centrata sulla persona. I clinici di Open Dialogue hanno bisogno di incarnare le tre caratteristiche base di Rogerian di un terapeuta: congruenza (trasparenza), considerazione positiva incondizionata ed empatia.

Il "dialogo" in "dialogo aperto"

Il mistico medico del re di Tracia disse che l'anima era trattata con certi incantesimi, mio ​​caro Charmides, e che questi incantesimi erano belle parole.

-Plato, Charmides

L'enfasi nel dialogo aperto è sulla generazione del dialogo, piuttosto che promuovere direttamente il cambiamento. L'obiettivo è che il dialogo consenta ai membri della rete di convocare le proprie risorse psicologiche, con le quali affrontare il problema.

Se il dialogo deve essere trasformativo, i clinici devono rimanere all'interno del momento vivente. Non entrano nell'incontro con un'agenda, e il percorso della conversazione è completamente improvvisato.

Il punto di partenza è l'effettivo linguaggio usato dalla famiglia per spiegare i problemi. Il team clinico ascolta le parole che vengono utilizzate e incoraggia il loro flusso. Si astiene dall'offrire interpretazioni e ipotesi che possano ridurre al silenzio una nuova voce con una spiegazione alternativa e riportare la conversazione nel razionale regno protetto.

Ogni espressione è riconosciuta, con tutte le voci accettate incondizionatamente. La conversazione dovrebbe essere una polifonia, non un monologo. In una polifonia, i membri possono vedere che le loro parole sono accettate da altri, consentendo loro la sicurezza e la sicurezza di riflettere sul loro significato. Generando un linguaggio condiviso, il significato dei sintomi può essere esplorato dalla rete. È questo processo, piuttosto che il contenuto finale, che è più importante.

Durante il dialogo, i clinici non hanno bisogno di unirsi al dialogo con la parola, nel qual caso rimangono presenti in altri modi, ad esempio, attraverso la loro postura, i gesti e le espressioni facciali. I clinici devono essere consapevoli del momento, percepire l'emozione in ogni comunicazione, sia verbale che non verbale, sia in se stessi che negli altri.

Tollerante incertezza

Durante l'evoluzione della terapia familiare, i terapeuti che hanno affrontato situazioni complesse hanno deciso di liberarsi da una futile ricerca della verità e di abbracciare l'incertezza. L'uso di una tecnica o di un'altra ha lasciato il posto a una conversazione più collaborativa. Questa idea è stata trasferita ad Open Dialogue. Non c'è ricerca di una particolare verità, semplicemente un tentativo di ascoltare voci multiple, ciascuna con la sua verità.

Nel dialogo aperto ogni crisi è considerata unica. Si evitano decisioni affrettate o formule e si accetta che la comprensione sia un processo graduale e organico. Può darsi che non vengano prese decisioni importanti per i primi due o tre incontri, anche quando l'angoscia è grave. Questo non vuol dire che i farmaci e il ricovero in ospedale non vengano mai usati, ma si fanno sforzi per espandere il dialogo e per sedersi con il dolore, il rischio e l'incertezza.

Tutti coloro che partecipano all'incontro condividono questa incertezza. Alcune responsabilità vengono restituite alla rete, così che non è più tutto sulle spalle del medico anziano. Insieme, tutti si rendono conto che la situazione può essere sopportata. L'ambiguità viene annullata attraverso il linguaggio condiviso. Il dialogo dissolve il bisogno di azione.

All'inizio, le riunioni possono essere molto frequenti per creare un senso di sicurezza. Nel corso del tempo, la rete trova il linguaggio per esprimere esperienze e sviluppare le sue risorse intrinseche. Con il tempo, la crisi può diventare un'opportunità di cambiamento positivo: una possibilità di raccontare le storie, rimodellare le identità e ricostruire le relazioni che legano il sé al mondo in cui vive.

Guarigione

Nel dialogo aperto, la guarigione avviene quando l'oratore viene spostato. Se il clinico rimane nel momento, aperto a un autentico calore umano, presente nella "partecipazione in atto all'essere" di Bakhtin, sarà sensibile ai "momenti di vitalità" in cui un partecipante viene toccato da qualcosa di nuovo e potenzialmente trasformativo .

Terminiamo considerando l'archetipo genitore-bambino e le sue somiglianze con la relazione clinico-paziente. Il genitore prova amore per il suo bambino mentre si impegnano nella reciproca regolazione emotiva attraverso il dialogo. Allo stesso modo, nel Dialogo Aperto il clinico è consapevole che i suoi sentimenti amorevoli nei confronti del paziente sono un segno di un'efficace regolazione emotiva reciproca e della prima scintilla di guarigione.

L'amore è la forza vitale, l'anima, l'idea. Non c'è relazione dialogica senza amore, così come non c'è amore isolato. L'amore è dialogico

– David Patterson, Letteratura e Spirito

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