Il caso della donna che ha rifiutato la sua mammografia

Recentemente un mio collega ha espresso frustrazione per una donna di 52 anni che ha rifiutato la mammografia. Dato il mio interesse per la salute preventiva, venne da me per chiedergli come avrebbe dovuto convincere la paziente a ottenere la sua mammografia. È stato sorpreso dalla mia risposta: finché il paziente capisce i rischi e i benefici, allora è ragionevole che lei rifiuti.

Ad un livello, questa risposta è decisamente scioccante. Le mammografie hanno dimostrato di salvare vite umane; dobbiamo convincere il paziente a fare ciò che è meglio! D'altro canto, la mia risposta è semplice. I pazienti hanno il diritto di rifiutare i servizi medici – nella mia visione più cinica la mia risposta è stata di tipo medico-legale (comprensione del documento su rischi e benefici nel caso in cui successivamente sviluppi il cancro al seno e cause). Questo diventa il classico dibattito sull'autonomia paternalistica e paziente. Ma, in verità, la mia risposta non è stata un riflesso né dei due punti di vista. Era basato su un fatto di base: è ragionevole sottoporsi alla mammografia quanto a rinunciarvi. Le mammografie non sono una panacea e presentano limitazioni significative che per alcune donne non valgono i rischi per il test.

Iniziamo esaminando i benefici e i rischi della mammografia:

Benefici

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• Perché abbiamo bisogno di salvare l'educazione artistica liberale per la prosperità
• Meditare le nostre emozioni: trovare Martin Luther King
• First Do No Harm e DSM – Parte II: prendere seriamente la malattia
• Profilo razziale e incomprensione della probabilità

Riduzione della morte per cancro al seno. Le mammografie a volte portano all'individuazione del cancro prima di quanto sarebbe altrimenti; a volte il rilevamento precoce porta a un trattamento precedente che riduce la morbilità e la mortalità. (Solo perché la mammografia rileva il cancro al seno in precedenza non significa che porti necessariamente a risultati migliori, quindi a volte .) Per le donne di età compresa tra 50 e 69 anni è stato dimostrato che la mammografia riduce del 33% le morti per cancro al seno. Questa percentuale è però una riduzione del rischio relativo; la riduzione del rischio assoluto è molto più piccola. Una statistica meno citata è che per prevenire una morte per cancro al seno devono essere sottoposte a screening 1000 donne tra i 50 e i 69 anni (cioè, il numero necessario per lo screening è 1000).

rischi

• Negativi falsi – A volte i mammogrammi non riescono a rilevare i tumori al seno e quindi danno un risultato falso negativo. Si stima che 1 su 5 cancri al seno presenti al momento dello screening siano saltati. I falsi negativi causano danni ritardando diagnosi e trattamento e creando un falso senso di sicurezza.
• Falsi positivi – A volte le mammografie suggeriscono che il cancro al seno è presente quando non è presente. Ciò porta a test non necessari che includono biopsie, che provocano ansia, costano e potenzialmente sfigurano.
• Sovradiagnosi – Molto meno parlato è il rischio di sovradiagnosi . La sovradiagnosi si riferisce a tumori che non causeranno mai danni se non trattati. Come ho discusso in un recente post, il cancro spesso sollecita una risposta istintiva "prendi questa cosa fuori di me!". Ma la verità è che molti tumori, se non trattati, non causerebbero mai danni a noi durante la nostra vita. A volte questo è perché il cancro è dormiente o regredisce; altre volte è perché moriamo di altre cause prima che il cancro diventi clinicamente rilevante. Il problema è che con lo stato attuale della tecnologia, i medici non possono sempre dire quali tumori causeranno danni e quali no e, di conseguenza, trattare tutti i tumori in modo aggressivo. Il risultato netto è che rischiamo la possibilità che le donne si sottopongano a trattamenti per il cancro al seno compresi interventi chirurgici e radiazioni senza alcun beneficio per la salute. Uno studio recente ha suggerito che 1 su 3 tumori al seno rilevati in programmi di screening basati sulla popolazione sono overdiagnosi (vedere riferimento sotto).

Un editoriale del British Medical Journal pubblicato proprio la scorsa settimana ha presentato un eccellente framework per tradurre questi rischi e benefici in modo che i pazienti possano usare per prendere decisioni informate. La seguente tabella è presa direttamente da questo editoriale. Mostra i crediti (benefici) e gli addebiti (danni) di screening di un migliaio di donne di 50 anni con mammografia ogni anno per 10 anni. Ad esempio, mostra che per ogni 1000 donne sottoposte a screening, a 10-15 donne verrà diagnosticato un cancro al seno prima di quanto sarebbe altrimenti, ma senza alcun miglioramento della prognosi (o del risultato).

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Nell'editoriale, gli autori suggeriscono che sono necessari più dati per calcolare stime più precise dei crediti e dei debiti. Essi rilevano che per molte donne la soglia critica per essere a favore o contro la mammografia può essere compresa tra le vaste gamme di queste stime.

A mio avviso, dati i rischi ei benefici della mammografia, è ragionevole che il paziente del mio collega, o qualsiasi altra donna, rifiuti la mammografia. La domanda per gli operatori sanitari non è "Come posso ottenere il mio paziente per ottenere la sua mammografia?", Ma piuttosto "Come posso assicurarmi che il mio paziente capisca i benefici e i rischi della mammografia e prenda la decisione giusta per se stessa?" concentrandoci sul fatto che il 100% dei nostri pazienti soddisfi le linee guida (come dovrebbero fare le agenzie di miglioramento della qualità e il pay-per-performance), dobbiamo accertarci che il 100% dei nostri pazienti stia prendendo decisioni sanitarie informate sulla base di una solida comprensione delle migliori prove disponibili. Ottenere mammografie non è una scelta ovvia per tutte le donne, quindi abbiamo bisogno di intensificare i nostri sforzi a pieno consenso e assicurarsi che non stiamo esagerando nella vendita dei benefici e sotto-apprezzare i rischi di screening del cancro al seno.

Copyright Shantanu Nundy, MD

Se ti è piaciuto questo post, visita il sito web del Dr. Nundy all'indirizzo http://beyondapples.org o leggi il suo libro Stay Stay At Every Age.

Per accedere all'articolo su overscreening, visitare http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b2587. Citation BMJ 2009; 339: b2587.

Per accedere alla visita editoriale http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b1425. Citation BMJ 2009; 339: b1425.

Per ulteriori informazioni sul tumore al seno visita http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/breast, pagina web del National Cancer Institute sul tumore al seno.