Nel post precedente, ho mostrato il vuoto dello slogan di First Do No Harm, usato da Allen Frances, il fondatore del DSM-IV, nelle sue argomentazioni eristiche per un approccio "pragmatico" al DSM. Ho spiegato che l'uso di quella nozione ippocratica in questo modo è storicamente falso e scientificamente sbagliato. Qui dimostrerò come l'approccio proposto dal Dott. Frances sia anche contrario alla tradizione moderna della medicina scientifica, esemplificata nella rianimazione del pensiero ippocratico nel lavoro di William Osler all'inizio del XX secolo.
Se la psichiatria è un ramo legittimo della medicina, e include il trattamento di malattie del corpo e del cervello, ed esiste all'interno della tradizione della scienza applicata alla medicina, allora gli insegnamenti di William Osler sono un test chiave per stabilire se la psichiatria sia, o può essere, scientifico. L'approccio del dottor Frances, sfortunatamente, fallisce quel test. (Le fonti sono il mio articolo su questo argomento, un altro di Paul McHugh, e lavori accademici su Osler, così come la raccolta di lezioni e saggi di Osler, Aequinimitas,)
Come Ippocrate, William Osler viene spesso citato ma poco letto. È conosciuto soprattutto per la sua enfasi sui pazienti come persone, come il padre dell'umanesimo medico, il medico ideale per il benessere. Eppure, nel suo periodo migliore, Osler era un medico all'avanguardia dal punto di vista scientifico; ha sottolineato l'importanza della patologia e ha basato le competenze cliniche sulla conferma patologica e sui test di laboratorio. (Ha probabilmente condotto oltre 1000 autopsie). Ha anche sostenuto la tradizione ippocratica, sottolineando l'osservazione e la diagnosi clinica e opponendosi al trattamento farmacologico aggressivo. Il suo conservatorismo terapeutico (alcuni lo chiamavano "nichilismo") non era semplicemente un atteggiamento personale, ma, come Ippocrate, il risultato della medicina scientifica.
Nell'età di Osler, i medici avevano recentemente sostituito il sanguinamento e lo spurgo con pillole e pozioni. Considerando il punto di vista ippocratico, Osler disapprovava quei trattamenti estesi perché ignoravano la malattia. La medicina del diciannovesimo secolo, egli insegnava, non era scientifica perché era sintomatica, piuttosto che patologica, orientata. (Questo è esattamente l'approccio adottato in DSM-IV e supportato da Dr. Frances per DSM-5).
Per Osler, la medicina scientifica inizia quando studiamo e apprendiamo di più sulle malattie che producono sintomi; in seguito , non prima, i trattamenti sarebbero chiari: "Un uomo non può diventare un chirurgo competente senza una piena conoscenza dell'anatomia umana, e il medico senza fisiologia e chimica va avanti senza meta, mai in grado di ottenere una concezione accurata della malattia, praticare una sorta di farmacia popgun, colpendo ora la malattia e di nuovo il paziente, lui stesso non sapendo che. "
Insomma, Osler, il capo della moderna medicina scientifica, riteneva che la medicina scientifica fosse il trattamento delle malattie, non i sintomi . I medici devono spostare la loro attenzione dall'identificazione e dal trattamento dei sintomi alla comprensione delle malattie che causano questi sintomi. Una volta che quelle malattie furono comprese, Osler sostenne, sarebbero sorti trattamenti appropriati. Invece di trattamenti anti-ittero per la pelle gialla, trattamenti antipiretici per la febbre, trattamenti proenergetici per la fatica e trattamenti anti-freddo per il freddo, la sindrome che causa quei sintomi doveva essere studiata e, se identificata come una malattia (come epatite), il trattamento della singola malattia curerebbe molti sintomi.
Detto in altro modo: la soluzione era la diagnosi prima del consumo di droga:
"Nella lotta dobbiamo incessantemente combattere contro l'ignoranza e la ciarlataneria tra le masse, e le follie di tutti i tipi tra le classi, la diagnosi, non la droga, è la nostra arma principale di offesa. La mancanza di un sistematico allenamento personale nei metodi di riconoscimento della malattia porta a un'applicazione errata dei rimedi, a lunghi cicli di trattamento quando il trattamento è inutile, e così direttamente a quella mancanza di fiducia nei nostri metodi che è adatto a metterci negli occhi del pubblico a livello di empiria e ciarlatani ".
Questa era la linea di demarcazione tra medicina scientifica e non scientifica. I medici non scientifici hanno chiesto solo di conoscere i sintomi, seguiti da trattamenti. I medici scientifici hanno cercato di sapere se i sintomi hanno portato alla malattia e solo allora potrebbero trattare la malattia:
"Il 19 ° secolo ha visto una rivoluzione nel trattamento delle malattie e la crescita di una nuova scuola di medicina. Le vecchie scuole – regolari e omeopatiche – si affidano alla droga, per dare quale era l'alfa e l'omega della loro pratica. Per ogni sintomo c'erano un punteggio o più farmaci – composti vili e nauseanti in un caso; lievi e innocue diluizioni nell'altro. La caratteristica della nuova scuola è la ferma fiducia in alcune droghe buone e ben sperimentate, poca o nessuna nella grande massa di medicine ancora in uso generale. "
Osler prevedeva anche la politica futura: se rifiutiamo la medicina orientata alla malattia, siamo lasciati alla mercé delle forze sociali che tendono alla sovversione, come l'industria farmaceutica. Gli avvertimenti di Osler sono fin troppo familiari: "Alla farmacia moderna dobbiamo molto, e ai metodi farmaceutici dovremo molto di più in futuro, ma la professione non ha più nemici insidiosi delle grandi case farmaceutiche di frontiera". Altrettanto importante, però, sono i pazienti stessi, molti dei quali si nutrono con entusiasmo di questo tipo di marketing: "L'uomo ha una voglia innata di medicina".
Osler ci insegna così la prima regola per una psicofarmacologia ippocratica – la regola di Osler: curare le malattie, non i sintomi.
Oggi molti psichiatri praticano un trattamento orientato ai sintomi non scientifico, dando sedativi per l'insonnia, stimolanti per affaticamento o distraibilità, ansiolitici per tensione, antidepressivi per sintomi depressivi e stabilizzatori dell'umore per labilità, portando a una polifarmacia eccessiva e inefficace.
A causa di questa pratica non-ippocratica, non-osleriana, non scientifica, i critici come il dott. Frances desiderano attenuare l'evidenza scientifica disponibile (come è evidente, credo, nel nostro dibattito sul disturbo bipolare di tipo II) e distorcere le diagnosi psichiatriche in modo da limitare l'uso dannoso di droghe. Nel processo, distorcendo erroneamente le nostre definizioni di diagnosi, questo approccio, preso nella nostra attuale nosologia del DSM-IV, garantisce che la ricerca biologica su tali false definizioni sarà infruttuosa. È un circolo vizioso: poiché la nostra conoscenza della malattia è scarsa, distorgiamo le nostre diagnosi in modo tale da non poter mai progredire nella nostra conoscenza della malattia.
Questa è la psichiatria che ci è stata lasciata dai leader del DSM-IV. Dovremo vivere con DSM-5 per un'altra generazione. Si può solo sperare di non ripetere gli stessi errori di quelli che hanno portato alla nostra attuale impasse.
