Dopo una pausa abbastanza lunga in preparazione e in attesa della conferenza annuale dell'Associazione per l'analisi del comportamento, tornerò al lavoro rubando da un lavoro che ho svolto in preparazione di quell'incontro. Uno dei punti salienti per me alla conferenza è stata una tavola rotonda che ho presieduto su Seclusion and Restraint. Tra i relatori c'era, autore di fama mondiale (con Nate Azrin) di "Toilette in meno di un giorno" Richard Foxx. Nel Senato degli Stati Uniti c'è attualmente un disegno di legge (HR4247 / S2860, http://www.wrightslaw.com/info/restraint.bill.hr4247.pdf) che propone regolamenti federali per il ritiro e la moderazione nelle scuole elementari e secondarie. Sebbene questo blog si concentri sull'autismo (gli studenti con autismo sarebbero chiaramente influenzati da questa legislazione) questa legislazione è rilevante per tutti i bambini. Il "Keeping All Students Safe Act" è stato approvato dalla Camera dei Rappresentanti a marzo, ma è un buon conto? Per capirlo, dovremmo dare un'occhiata a ciò che afferma la legge.
Il disegno di legge stabilirà standard federali per l'uso della moderazione e dell'isolamento (R & S). Le normative in tutto il paese sono piuttosto variabili. Alcuni stati non hanno regolamenti o standard di segnalazione, mentre altri controllano molto strettamente la R & S con alcune procedure che sono bandite a titolo definitivo. Quindi, a mio parere, l'obiettivo principale di imporre standard federali è importante e necessario. Non c'è posto per il trattamento abusivo di qualsiasi persona, in particolare i bambini. La R o S usata in modo abusivo è intollerabile. L'atto federale metterebbe al bando il personale della scuola elementare e secondaria dalla gestione di uno studente "usando qualsiasi restrizione meccanica o chimica, contenzione fisica o scorta che limiti la respirazione, o un intervento comportamentale avversivo che comprometta la salute e la sicurezza degli studenti". Questa è una dichiarazione piuttosto complicata. Nessuno dovrebbe discutere con le procedure di divieto che limitano la respirazione o compromettono la salute e la sicurezza. Va inoltre notato che nessuno dovrebbe utilizzare nessuno di questi tipi di procedure senza una formazione approfondita e un attento monitoraggio (il disegno di legge affronta esplicitamente questo aspetto). Tuttavia, per quanto riguarda il divieto di queste procedure, si può sostenere che quando alcune di queste procedure sono attuate in modo tale da non compromettere la salute e la sicurezza, esse sono occasionalmente (e molto raramente) necessarie.
Iniziamo con il contenimento meccanico. Ci sono alcune applicazioni di moderazione meccanica che sono interventi molto efficaci e umani. L'autolesionismo si verifica un po 'di frequente nelle persone con ASD ed è stato stimato verificarsi tra il 10 e il 30% delle persone con disabilità dello sviluppo. Si pensa che la prevalenza sia nella fascia più alta nelle persone con disabilità e autismo più gravi. Una piccola percentuale di queste persone produce lesioni significative a se stessi con alcune delle lesioni più comuni che consistono in lacerazioni, lividi, cicatrici e lesioni agli occhi incluso il distacco della retina. È stata segnalata anche la morte per autolesionismo.
Un tipo di contenimento meccanico, limitatori di braccio o stecca del braccio (che limitano la flessione al gomito), ha una solida dimostrazione della sua efficacia (vedere l'Associazione degli analisti del comportamento professionale o la dichiarazione APBA del supporto per l'uso di R & S; //www.apbahome.net/Support%20for%20APBA%20Pos%20Stmt%20-%20Restraint%20&%20Seclusion.pdf). Questa ricerca dimostra che questi dispositivi possono ridurre grave autolesionismo. È interessante notare che ci sono tre meccanismi attraverso i quali questo intervento efficace può verificarsi. Il primo riguarda l'applicazione continua di un limitatore di braccio rigido che viene poi sbiadito nella sua rigidità in modo sistematico (ad esempio, Fisher et al., 1997, Pace et al., 1986; Powers et al., 2007). Lo sbiadimento si verifica riducendo gradualmente la rigidità delle restrizioni del braccio mantenendo bassi livelli di autolesionismo (Fisher et al., 1997; Lerman et al., 1994; Pace et al., 1986). Alcune persone trovano che i limitatori di braccio siano spiacevoli e quando vengono applicati in seguito a un autolesionismo che può rendere meno probabile l'autolesionismo con l'applicazione contingente dei limitatori del braccio (Rapoff, Altman e Christophersen, 1980). D'altro canto, ad alcune persone piacciono i limitatori di braccio e quando i limitatori di braccio sono forniti alla persona quando non si auto-feriscono, questo può aumentare il comportamento appropriato mentre l'autolesionismo diminuisce concomitantemente (Favell, McGimsey, & Jones, 1978: Favell, McGimsey, Jones e Cannon, 1981, vedi anche Lindberg, Iwata e Kahng, 1999).
Salterò la discussione sul contenimento chimico perché non considero questo come un intervento comportamentale. Tuttavia, ci sono alcune prove che suggeriscono che alcuni farmaci possono, come parte di un piano generale di gestione del comportamento, contribuire a ridurre la gravità di alcuni comportamenti problema. La valutazione basata sulla funzione del comportamento problema è una parte di importanza critica nello sviluppo di una programmazione comportamentale efficace (vedi il mio post precedente su questo argomento: http://www.psychologytoday.com/blog/radical-behaviorist/201001/self-harm-or -request-aiuto).
Il prossimo argomento è interventi comportamentali avversivi. Che cos'è un intervento comportamentale avversivo? Molte persone avranno opinioni diverse. Qualche procedura che comporta la punizione è una procedura avversa? (Ho anche sentito persone, inclusi alcuni psicologi, dire che il rinforzo negativo non è una procedura avversiva, ma quelle persone sono errate.) In termini la pena la punizione comporta retribuzione e anche se questo non fa parte del linguaggio tecnico dell'analisi del comportamento, un tipo di punizione è, per definizione, avversivo. Sarebbe una punizione positiva, la prima tecnica descritta nella frase seguente. La punizione comporta l'aggiunta di un evento (come compiti extra) o la rimozione di un evento (come la perdita di un evento programmato, come la ricreazione) che diminuisce la probabilità di una classe di risposta (come l'incapacità di completare i compiti o di parlare in modo rude un insegnante o un pari in classe). Ho scelto questi esempi per illustrare le conseguenze comuni nelle scuole che potrebbero essere considerate interventi comportamentali avversivi. Il diavolo è nei dettagli di ciò che la lingua è nella legge, dovrebbe passare e nel modo in cui viene attuata. Scriverò un post nel prossimo futuro sul controllo avversivo e su come sia coinvolto in tanti aspetti della nostra vita quotidiana (non che questo sia necessariamente una buona cosa). Detto questo, ci sono linee guida chiare per l'uso di interventi avversivi per analisti comportamentali (questi possono essere trovati qui, http://www.bacb.com/consum_frame.html). Il principio fondamentale dell'intervento comportamentale per il comportamento grave dei problemi consiste nell'utilizzare le procedure meno invasive ma efficaci.
Ci sono un paio di altri aspetti della HR4247 che vorrei toccare. Uno è che ogni istanza dell'uso di R & S deve essere segnalata ai genitori in modo tempestivo. Questa è una parte fondamentale della legislazione. Inoltre, la relazione generale sull'uso delle procedure all'interno di ogni stato 1) contribuirà a fornire informazioni criticamente importanti ma assenti sulla frequenza con cui tali procedure vengono utilizzate; e 2) fornire la linea di base necessaria per valutare l'efficacia dell'attuazione da parte dello stato di queste linee guida in termini di riduzione dell'uso delle procedure e monitoraggio di altri eventi rilevanti (es. infortuni a studenti e personale scolastico).
Ultimo, ma certamente non meno importante. Il disegno di legge proibirebbe di scrivere R o S nell'IEP di un bambino come intervento programmato. Questo è il culo all'indietro. L'unica situazione in cui R o S dovrebbero essere regolarmente consentite è quando viene sviluppata come parte di un piano di azione sistematico che viene implementato e monitorato da personale competente e qualificato. Che piano di azione sistematico per quei rari casi in cui è giustificata la R o S è ben articolato nella dichiarazione di posizione APBA su R & S (http://www.apbahome.net/Restraint_Seclusion%20.pdf).
L'APBA sostiene che le procedure di moderazione e isolamento dovrebbero essere utilizzate solo per intervenire in caso di gravi problemi quando
• l'individuo vive in un ambiente in cui è al sicuro da eventuali danni, ha accesso a esperienze e interazioni che promuovono il suo benessere e lo sviluppo, ed è supportato da caregiver che
avere relazioni significative con l'individuo;
• un comportamento problematico è estremamente serio e mette chiaramente a rischio la sicurezza, il benessere e la qualità della vita dell'individuo o di altri;
• è stata condotta una valutazione medica per valutare e affrontare le condizioni mediche che potrebbero contribuire al comportamento problema;
• i professionisti del settore medico hanno stabilito che non ci sono controindicazioni all'uso dell'intervento programmato;
• interventi alternativi meno restrittivi non sono chiaramente fattibili, sicuri o efficaci;
• è stata condotta una valutazione comportamentale funzionale per identificare le condizioni ambientali che innescano e / o mantengono il severo comportamento problema; e
• c'è un piano di intervento completo scritto che
o è sviluppato dall'individuo, dalla sua famiglia e dalla sua squadra di educazione o trattamento. Il team deve includere un analista del comportamento certificato da Board o un altro professionista adeguatamente qualificato con formazione documentata in ABA e esperienza nel trattamento di gravi problemi comportamentali, un medico e altri professionisti rilevanti. L'analista del comportamento garantisce che il piano di intervento sia conforme alle attuali migliori pratiche e agli standard etici per il trattamento del grave comportamento problema ed è responsabile della supervisione della sua attuazione. Il medico determina che non vi sono controindicazioni mediche all'intervento programmato e che sono in atto adeguate misure di sicurezza medica quando si utilizza l'isolamento o la moderazione. L'intero team è responsabile del monitoraggio del piano di intervento e della corretta implementazione.
o è personalizzato per i punti di forza, i bisogni, le preferenze e le circostanze dell'individuo e della sua famiglia.
o è accettato volontariamente e per iscritto dall'individuo e dai suoi genitori o tutori o sostituti autorizzati legalmente dopo che sono stati forniti informazioni complete, accurate e comprensibili su tutte le tecniche di intervento che verranno utilizzate con l'individuo. Questa informazione deve
includere prove sull'efficacia delle tecniche, i loro rischi, i rischi e i benefici di tutti gli interventi alternativi e di nessun intervento per il comportamento problema.
o include procedure per prevenire o ridurre l'insorgenza del grave problema comportamentale modificando o rimuovendo le cause ambientali del comportamento.
o include salvaguardie per minimizzare i rischi di danni, specialmente quando si usano procedure di ritenuta o di isolamento.
o include procedure per costruire abilità appropriate che possono servire come alternative al grave comportamento problema e altrimenti migliorare il funzionamento e la qualità della vita dell'individuo.
o è implementato da personale che è addestrato a implementare l'intero piano di intervento in modo competente ed etico, e che riceve una frequente supervisione diretta da un analista di comportamento adeguatamente creduto con esperienza nel trattamento di gravi problemi comportamentali. Se il piano di intervento include contenzione o
la solitudine, l'analista del comportamento e tutto il personale devono essere addestrati esplicitamente per implementare tali procedure in modo competente, sicuro ed etico.
o è aggiustato secondo necessità sulla base di una frequente revisione da parte dell'analista del comportamento di dati che rappresentano occorrenze misurate oggettivamente del comportamento problema, attuazione dell'intervento
procedure e comportamenti alternativi appropriati.
Quindi, in sintesi, questa è una legge importante orientata alla protezione dei bambini, tutti i bambini. Ma quelli con ASD e disabilità dello sviluppo saranno particolarmente colpiti da questa legislazione. La mia speranza è che una versione rivista, ragionata e informata della legge attuale passi.
