Uno dei miei amici più cari a Manhattan vive in un appartamento in affitto, al quinto piano di un palazzo in sesta strada senza ascensore. Ha 72 anni e soffre di dolore cronico. Nell'ultimo anno, è diventato quasi impossibile per lei ottenere il farmaco antidolorifico di cui ha bisogno per farcela, e sta rendendo la sua vita infelice. Si definisce scherzosamente come una "nonnina sfidata da oppiacei che non può ottenere le sue medicine".
All'inizio di questo mese, gli specialisti della gestione del dolore si sono riuniti alla 21 ° Conferenza annuale della National Comprehensive Cancer Network per discutere le migliori pratiche per la gestione del dolore nelle persone affette da cancro.
Judith A. Paice, PhD, RN, della Scuola di Medicina Feinberg della Northwestern University, ha presentato una conferenza, "In faccia al dolore cronico, i clinici cercano le migliori pratiche per la gestione mentre eludono l'abuso di oppiacei". La lezione ha fornito indicazioni per la prescrizione degli oppioidi sicure ed efficaci , ha discusso i problemi di sicurezza, nonché le migliori pratiche per la gestione del dolore in oncologia.
Mentre l'abuso di oppioidi saliva alle stelle negli ultimi anni, la capacità di "gateway" di farmaci come Oxycontin (Oxycodone) di creare un effetto domino – che porta alla dipendenza da eroina e ai sovradosaggi – è stata sotto i riflettori. Ho scritto molto sull'epidemia di oppiacei / eroina nei precedenti post del blog di Psychology Today . Come difensore della salute pubblica, ho cercato di identificare alternative e / o trattamenti complementari per il dolore attraverso la medicina integrativa e pratiche come la meditazione di consapevolezza e lo yoga.
Detto questo, ci sono milioni di americani che vivono con dolore acuto che hanno bisogno di un certo tipo di farmaci da prescrizione per sopravvivere senza soffrire. Statisticamente, il dolore cronico è una preoccupazione importante per la salute. In particolare, fornire la gestione del dolore per le persone con cancro sta diventando una sfida più difficile per gli operatori sanitari con restrizioni federali più severe sulla prescrizione di farmaci antidolorifici a base di oppioidi. A marzo 2016, il CDC ha emesso nuove linee guida per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico.
Secondo Paice, l'obiettivo ultimo del controllo del dolore dovrebbe essere "l'equilibrio". Può essere una passeggiata sul filo del rasoio per bilanciare l'alleviamento del dolore, una funzione potenziata e la sicurezza del paziente, del prescrittore e della comunità. Ritiene che riuscire in una corretta valutazione del singolo paziente sia il modo ideale per garantire la sicurezza di tutte le parti coinvolte.
Paice sottolinea che la valutazione del paziente non include solo gli aspetti fisici del suo dolore, ma anche l'effetto che il dolore sta avendo sulla qualità della vita del paziente. Gli oncologi dovrebbero adottare un approccio ampio e su più fronti nel valutare gli obiettivi del paziente per la cura del dolore. Ciò include considerare "condizioni psicosociali, spirituali e finanziarie". È anche importante considerare i trattamenti e i risultati precedenti dell'individuo e qualsiasi altro farmaco che il paziente sta assumendo regolarmente.
Spesso, il dolore completamente attenuante è impossibile. Tuttavia, è importante collaborare strettamente con i pazienti per individuare obiettivi e progressi misurabili e raggiungibili. Questi potrebbero essere marcatori di vita quotidiana come essere in grado di camminare intorno all'isolato, salire e scendere le scale o giocare con i loro nipoti.
Judith Paice ha sottolineato l'importanza di garantire che i pazienti con un disturbo da abuso di sostanze non vengano trattati solo per il loro dolore, ma anche per le condizioni psicosociali che li mettono a rischio di abuso. Al fine di ottenere ciò, la dott.ssa Paice suggerisce "una valutazione continua del paziente con una differenziazione coerente tra abuso e comportamento da abuso". È anche importante essere trasparenti e sinceri quando si discutono apertamente della dipendenza con il paziente.
Sebbene l'adozione di un approccio multidisciplinare aiuta a garantire che i pazienti siano trattati per i disturbi psichiatrici sottostanti e abbiano un trattamento adeguato alle loro esigenze fisiche; quando si tratta di scrivere le prescrizioni per la gestione del dolore, Paice crede che ci dovrebbe essere solo un prescrittore di oppioidi.
Secondo il dott. Paice, ci sono un certo numero di "bandiere rosse" per i pazienti ad alto rischio di dipendenza. Questi includono un abuso attuale e passato di prescrizione o altre droghe di strada, uso di alcool, fumo, parenti o amici con disturbo da abuso di sostanze e abuso sessuale, in particolare da bambino o da prete.
Paice ha dichiarato: "I medici dovrebbero anche prendere in considerazione sistemi di supporto per questa popolazione di pazienti, compresi familiari e amici del paziente, visite ambulatoriali aumentate, o anche trattamenti ospedalieri o ambulatoriali per la dipendenza." Inoltre, ci sono precauzioni che i prescrittori possono adottare per monitorare l'aderenza. Questi includono il test delle urine, il conteggio delle pillole e il monitoraggio dei programmi per i farmaci con obbligo di prescrizione medica.
Uno dei rompicapo per il trattamento del dolore è che è molto difficile trovare il punto debole tra il sovraffollamento e il sotto-trattamento. Circa 100 milioni di americani soffrono di dolore cronico a un costo di oltre 600 miliardi di dollari per il trattamento annuale. Sfortunatamente, secondo un recente rapporto NIH, dal 40% al 70% delle persone con dolore cronico non sta ricevendo cure mediche adeguate per il loro dolore. Nei casi in cui sono necessari gli oppioidi, vi è una crescente preoccupazione tra gli esperti in merito al trattamento sopra e sotto-farmacologico del dolore
Come parte dell'equilibrio complessivo richiesto per la prescrizione sicura di oppioidi, Paice ha dichiarato: "Non vogliamo perdere di vista la necessità di controllo del dolore". Aggiunta, "Ci sono diverse popolazioni più a rischio di trattamento insufficiente per il dolore incluso, ma non limitato ai neonati e ai bambini, agli anziani, ai pazienti con disabilità cognitive, agli individui non verbali e a quelli con buone prestazioni ".
Il rovescio della medaglia, Paice ha detto che ci sono gruppi di pazienti generalizzati che sono ad alto rischio di overtreatment. Questi includono sopravvissuti a lungo termine; pazienti con una mancanza di risorse finanziarie; pazienti con pre-esistenti disturbi da abuso di sostanze; e quelli con condizioni di salute mentale co-morbose, come ansia, depressione e disturbi del sonno. Il Dott. Paice ha detto: "Le minacce di sovra-trattamento includono difficoltà cognitive, depressione, disfunzione sessuale e rischio di overdose".
Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), per ogni decesso dovuto a abuso di oppioidi, ci sono 10 ammissioni di trattamento, 32 visite al pronto soccorso per abuso o abuso, 130 persone che abusano o sono dipendenti, e 825 non mediche utenti.
Il dott. Paice ha osservato che la triade di: valutazione responsabile del singolo paziente, prescrizione appropriata di oppioidi e consulenza psicologica può ridursi a creare livelli più bassi di abuso di oppiacei in tutte le comunità. I pazienti devono essere educati sulla responsabilità sociale che accompagna una prescrizione agli oppioidi. Idealmente, questi farmaci dovrebbero essere bloccati per prevenire il furto e la distribuzione illegale. Anche l'eliminazione sicura degli oppioidi è fondamentale, ha spiegato Paice, notando opzioni come la creazione di programmi di "ripresa" per oppioidi inutilizzati.
Quando un paziente passa dal trattamento attivo per la dipendenza dal recupero a lungo termine e dalla sobrietà, è essenziale un monitoraggio coerente. Il dott. Paice ha suggerito tattiche sia per i medici che per i pazienti che contribuiranno a garantire il successo nel periodo di transizione. Quando si parla di interventi e trattamento del ritmo della dipendenza,
"I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti a mantenere una partecipazione continua alla loro guarigione includendo una comunicazione aperta per aiutare a identificare i fattori di stress per la ricaduta. Altrettanto importante è accedere a un sistema di supporto come un programma in 12 fasi, cercare supporto psichiatrico e uno sponsor attivo, mantenere la stabilità in casa e dormire e fare esercizio fisico regolarmente. "
Come difensore della salute pubblica, ho notato che, quando si tratta di prescrizione o uso di droghe illecite, il pendolo spesso oscilla troppo da un lato in base ai titoli dei media, alla disinformazione e ad una "mentalità da mandria". Ad esempio, sembra per me che lo zeitgeist alla corte dell'opinione pubblica è che "la cannabis è buona" e "gli oppioidi sono cattivi".
Ovviamente, ci saranno sempre molte sfumature di grigio riguardo all'uso di droghe ricreative, alla dipendenza e agli aspetti medicinali giustificati della cannabis o degli oppioidi. Quando le persone adottano un approccio nero o bianco alla droga, possono inavvertitamente portare a disturbi come l'uso di cannabis (CUD) o il sotto-trattamento del dolore a causa dello stigma degli oppioidi.
A mio parere, Paice colpisce l'unghia sulla testa in termini di migliori pratiche per il trattamento del dolore, sottolineando l'importanza di lottare per l'equilibrio, mentre guarda ogni paziente in modo multidisciplinare e olistico. Come sottolinea Paice, i responsabili delle politiche e gli operatori sanitari devono sforzarsi "per bilanciare l'alleviamento del dolore, la funzione potenziata e la sicurezza del paziente, del prescrittore e della comunità".
Per saperne di più su questo argomento, controlla i miei post sul blog di Psychology Today ,
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