Due anni fa, scrissi che la prima conferenza "PREVENTING OVERDIAGNOSIS" era facilmente l'incontro più importante che avessi mai frequentato. http://m.huffpost.com/us/entry/3920844
La terza conferenza della settimana scorsa "PREVENTING OVERDIAGNOSIS", tenutasi presso il National Institutes of Health a Washington, DC, è stata ancora migliore. La conferenza è stata sponsorizzata dal National Cancer Institute in collaborazione con Oxford University, British Medical Journal, Consumer Reports e Bond and Dartmouth. Centinaia di presentazioni coprivano le cause, le conseguenze e le cure della sovradiagnosi da ogni angolo immaginabile e stabilivano un'agenda per le azioni future. Il pubblico internazionale di 350 è stato un gruppo brillante come non ne ho mai visto in quasi 50 anni di partecipazione a riunioni mediche.
L'argomento è il problema di salute pubblica più prioritario che affrontiamo negli Stati Uniti e in tutto il mondo. Gli errori medici sono la terza principale causa di morte negli Stati Uniti e sono spesso causati da test e trattamenti eccessivi forniti in modo scoordinato da medici che conoscono i test di laboratorio, ma non conoscono i loro pazienti.
Chiaramente, troppa medicina può essere molto dannosa per la salute. Ed è anche un disastro per la salute della nostra economia. Gli Stati Uniti spendono 3 trilioni di dollari l'anno per la cura della salute, più del PIL di tutti tranne quattro paesi nel mondo. Poiché un terzo di questo enorme investimento è costituito da sprechi, non è una sorpresa che otteniamo risultati scadenti rispetto a paesi che spendono molto meno, ma spendono molto più saggiamente.
Il più grande colpevole di overtreatment è il test. Abbiamo sviluppato una tecnologia sofisticata che scopre "malattie" casuali che avrebbero un impatto minimo o nullo sulle nostre vite e le tratterebbero con interventi sproporzionati che spesso causano più danni che benefici. Le percentuali di cancro al seno, alla prostata e alla tiroide sono aumentate drammaticamente non perché le persone sono più malate, ma perché la definizione della malattia è stata ampliata per gonfiare la diagnosi. Gran parte di ciò che ora viene chiamato "cancro" non è affatto cancro, o così a crescita lenta che non è realmente salute o pericolo di vita.
Trattamenti aggressivi forniti per "malattie" non aggressive causano più problemi di quanti ne risolvano. Il nostro attuale eccesso di zelo terapeutico segue una lunga tradizione storica di medici ben intenzionati, ma eccessivamente esuberanti, che danneggiano i loro pazienti con terapie davvero terribili. Non molto tempo fa, i medici sanguinavano regolarmente i loro pazienti, davano loro emetici e catartici e li avvelenavano con metalli pesanti. I futuri osservatori della nostra pratica attuale troveranno alcuni di ciò che stiamo facendo ora ugualmente sbagliato e dannoso.
L'inflazione diagnostica ha anche provocato un eccessivo sovraffollamento di diabete, ipertensione, osteoporosi, disturbo da deficit di attenzione, la maggior parte dei problemi che portano alla chirurgia ortopedica e molto altro ancora di ciò che costituisce la pratica medica quotidiana.
Il sovrasfruttamento è guidato da molte forze potenti e interagenti e sarà difficile da domare. La più distruttiva è stata la commercializzazione della medicina come un grande business: l'arte curativa si è trasformata in una redditizia mucca da mungere. Gli incentivi finanziari perversi incoraggiano la diffusione della malattia, la pubblicità ingannevole, i test eccessivi, la diagnosi rapida e il trattamento inutilmente aggressivo.
Spesso la migliore decisione medica è di guardare con attenzione e attendere, ma questo è scoraggiato dai meccanismi di rimborso che favoriscono rapidamente il salto con trattamenti potenzialmente dannosi, molto costosi e spesso non necessari. Il potente complesso medico-industriale eserciterà tutta la sua considerevole potenza finanziaria e politica per proteggere i suoi profitti, anche se ciò significa compromettere il benessere dei pazienti e alimentare l'economia. La soluzione ovvia qui è sostituire la capitazione per incentivi pazzi a pagamento per il servizio che premiano il sistema sanitario per fare di più.
Troppa medicina è stata anche guidata da un'impresa di ricerca medica che ricompensa sistematicamente gli scienziati, i giornali e i media per aver esagerato con risultati spesso falsi positivi. I risultati negativi che incoraggerebbero l'opinione pubblica a nutrire un sano scetticismo riguardo alle affermazioni esagerate sono sepolti.
Il risultato: i pazienti accettano, e addirittura chiamano, sperimentazioni e terapie che hanno maggiori probabilità di danneggiare che aiuto. Le persone temono troppo i rischi della malattia e temono i rischi di un trattamento troppo piccolo. Una grande quantità di tempo per la conferenza è stata quindi dedicata in modo produttivo agli strumenti di comunicazione necessari per aiutare a correggere questo squilibrio. I pazienti devono diventare consumatori informati per bilanciare i benefici del trattamento con i suoi rischi e proteggersi da un sistema che li spinge a desiderare sempre più di quanto possa essere buono per loro.
I regolatori dell'eccesso medico non regolano più. Sette anni fa, la Food and Drug Administration, approvava solo un terzo delle domande di droga. Quest'anno ha approvato il 96%. E le aziende farmaceutiche stanno sempre più vincendo il diritto di indurre in errore sia il pubblico che i medici, con pubblicità ingannevole e prescrizioni off-label.
Anche i programmi di garanzia della qualità svolgono un ruolo non richiesto. Storicamente, la QA si è concentrata sull'individuazione delle cose che avrebbero dovuto essere fatte durante il corso del trattamento, ma sono state lasciate fuori. Di conseguenza, nove decimi di misure di QA toccano errori di omissione, solo un decimo di errori di commissione. A meno che questo squilibrio non venga risolto, la QA continuerà a spingere i medici a fare troppo, anche in situazioni in cui meno sarebbe di più.
A meno che non siano applicati con cautela, la medicina "personalizzata" o "di precisione" può peggiorare le cose, diventando la trovata pubblicitaria più appropriata per giustificare l'uso di trattamenti che non hanno dimostrato la loro efficacia in grandi gruppi. Una medicina più precisa offrirebbe molto meno, non più, trattamento.
La battaglia per domare l'eccesso medico è il classico David vs. Goliath. Ma, per fortuna, David ha dei ciottoli potenzialmente efficaci e potrebbe talvolta venire dall'essere nella giusta posizione. Trent'anni fa, Big Tobacco sembrava inespugnabile come il complesso medico-industriale, ma fu rovesciato dalla sua evidente oltraggiosità, opposizione dedicata, risveglio pubblico e dei media e cause legali. La stessa combinazione, insieme con l'inevitabile necessità di contenimento dei costi, finirà per domare la bestia medica: la domanda è quanto tempo ci vorrà e quanti danni saranno fatti ai pazienti e all'economia prima di tornare a guidare il paziente, piuttosto che la medicina guidata dal profitto.
La conferenza non è stata perfetta. C'era una predica al sentimento del coro. Le future conferenze dovrebbero invitare il dibattito con i leader delle forze che promuovono un trattamento eccessivo, ad esempio il settore assicurativo, l'industria farmaceutica, le associazioni ospedaliere, i gruppi di specialisti medici e la difesa dei consumatori. Governo e datori di lavoro finiscono col guadagnarsi la parte del leone delle spese mediche e hanno bisogno di sentire quanta parte della loro spesa non è solo dispendiosa dal punto di vista finanziario, ma anche negativa per le persone che stanno cercando di aiutare.
Alla conferenza hanno partecipato circa una dozzina di scrittori scientifici interessati all'argomento, ma non è diventata essa stessa la storia dei grandi media che può e dovrebbe essere. Relazioni pubbliche più intense potrebbero portare a numerose storie che allertano il pubblico su quali test specifici e trattamenti sono più esagerati e più rischiosi.
E ci sarebbe potuto essere più discussione sul modo migliore per unire i vari gruppi che combattono contro l'eccesso e l'esagerazione medici. 'Scegliere Saggiamente'; Iniziativa "RightCare" della Fondazione Lown; la recensione di HeathNews; il British Medical Journal; Rapporti del consumatore; e i molti ricercatori ed educatori impegnati nel campo sono tutti individualmente meravigliosi, ma potrebbero essere collettivamente più efficaci se i loro sforzi fossero meglio coordinati.
Bottom line: meraviglie mediche sono ipervenduto e ipercomprato. I medici devono essere più umili e attenti alla sicurezza. Non possiamo oltrepassare la nostra base di conoscenza senza mettere a rischio i nostri pazienti. I pazienti e i medici devono accettare l'incertezza e i limiti della medicina. La falsa certezza porta a decisioni terribili.
Non dobbiamo ignorare l'etica più importante in medicina presentata 2500 anni fa da Ippocrate: First Do No Harm.