Il famoso fisico Richard Feynman una volta enfatizzò un sottovalutato segno distintivo della scienza. Lo basò su un'osservazione della Seconda Guerra Mondiale, quando gli aerei cargo abbandonarono le forniture sulle basi militari nelle isole dei Mari del Sud. Dopo la guerra, quando gli aerei cargo si fermarono, gli isolani inventarono un culto del carico, imitando ciò che avevano osservato, nella speranza di convincere gli aerei a tornare. Hanno creato repliche di strisce di atterraggio di aeroplano; mettono luci; hanno segnalato ai cieli.
Hanno fatto tutto ciò che normalmente precedeva lo sbarco degli aerei cargo. Ma gli aerei non sono mai atterrati.
Molti fingono di praticare la scienza, sosteneva Feynman, come gli abitanti delle Isole del Mare del Sud che praticavano la fornitura d'aria. Hanno tutte le campane e i fischietti; tutti i metodi si avvicinano alla scienza standard; ma a loro manca qualcosa di essenziale, qualcosa senza il quale la scienza del culto del carico è semplicemente una pseudoscienza.
Quel pezzo mancante è un atteggiamento: Feynman l'ha definito un inchino all'indietro per vedere più di una sola interpretazione; un interesse a confutare, e non solo a confermare, le proprie ipotesi; un desiderio di non ingannare se stessi, prima di tutto; la volontà di mettere in gioco le proprie convinzioni – in breve, "totale onestà" che va ben oltre la verità quotidiana. Feynman lo ha contrapposto alla pubblicità: potrei provare a venderti la mia marca di sapone, parlando dei suoi punti di forza, minimizzando i suoi punti deboli e ignorando i suoi concorrenti. Non è necessario mentire per fare pubblicità in quel modo; ma nessuno dei due è assolutamente onesto.
La scienza come pubblicità è pseudoscienza.
(Ecco Feynman con le sue stesse parole: "I dettagli che potrebbero mettere in dubbio la tua interpretazione devono essere dati, se li conosci. Devi fare il meglio che puoi, se sai qualcosa di sbagliato o forse sbagliato, per spiegarlo Se tu ad esempio una teoria, e pubblicizzala, o esponila, allora
devi anche mettere giù tutti i fatti che non sono d'accordo con esso, così come quelli che sono d'accordo con esso … In sintesi, l'idea è di provare a dare tutte le informazioni per aiutare gli altri a giudicare il valore del tuo contributo; non solo le informazioni che conducono al giudizio in una particolare direzione o
un altro.")
Lo vediamo tra quegli accademici attualmente impegnati in una crociata anti-bipolare. Un post sul blog a cui ho risposto consisteva in un approccio (ironico per i critici della "psichiatria aziendale") simile alla pubblicità: fornire dati unilaterali, ignorando le prove contrarie e tacendo su ciò che conta. Un altro gruppo di templari templari, di cui ho scritto il mio secondo post sul blog ("Rilassati, non sei bipolare") sul loro articolo iniziale un anno fa, è ossessionato dall'idea di una diagnosi eccessiva bipolare. Confermato da CNN e Public Radio, questo gruppo di ricerca continua a pubblicare su riviste psichiatriche con prove che non sono prove. Recentemente, un altro studio dello stesso studio cerca di dimostrare che il disturbo bipolare viene sovradiagnosticato quando i pazienti spesso hanno altre condizioni come il disturbo borderline di personalità o la semplice vecchia depressione alla vaniglia (disturbo depressivo maggiore, MDD). Eppure il documento originale su cui si basa tale affermazione mostra esattamente il contrario: dimostra che il disturbo bipolare è sottodiagnosticato, non sovradiagnosticato. Come?
Nello studio originale, circa il 30% delle persone con disturbo bipolare (basato sull'intervista gold standard dei ricercatori) non le era mai stato precedentemente diagnosticato (sottodiagnosi); tuttavia solo il 13% delle persone era stato diagnosticato con disturbo bipolare che non ne aveva realmente (sovradiagnosi, ancora una volta basato sul gold standard dei ricercatori). Ora, la matematica di primo grado insegna che 30 è maggiore di 13, e il terzo grado insegna che è due volte più grande: quindi il disturbo bipolare è oltre due volte più diagnosticato male di quello diagnosticato in eccesso; quindi è prevalentemente sottodiagnosticata, non sovradiagnosticata.
C'è un altro modo di guardare il materiale, che fa lo stesso punto. Invece del rischio relativo, questo approccio porta la differenza assoluta. Un effetto potrebbe essere del 2% vs 1%; un altro potrebbe essere dell'80% contro il 40%; entrambi sono due rischi relativi, ma l'effetto assoluto di uno è molto più grande dell'altro (l'80% è molto più grande del 2%). Questa misura di differenza assoluta – chiamata "Numero necessario per nuocere" (NNH) per risultati negativi – implica il reciproco della differenza percentuale effettiva. In questo studio l'NNH per la sovradiagnosi sarebbe il reciproco del 13% = 7.7. L'NNH per sottodiagnosi sarebbe il reciproco del 30% o 1 / 0,3 = 3,3. (Un NNT inferiore a 5 è considerato enorme, 5-10 moderato, 10-20 piccolo. Di solito questo approccio si applica ai farmaci, in modo che si possa dire che un farmaco con un NNT di 5 ha un grande beneficio. la probabilità di essere sottodiagnosticata rispetto a una diagnosi eccessiva). Usando i dati di questo studio, possiamo vedere che la possibilità di danno da parte della sottodiagnosi è enorme, e la sovradiagnosi, sebbene non assente, è solo moderata. Ancora una volta, i dati stessi mostrano una sottodiagnosi predominante, non una sovradiagnosi.
In che modo i ricercatori hanno ignorato i propri dati? Come hanno potuto arrivare alla conclusione opposta?
Lasciami piegare all'indietro.
Le loro conclusioni seguono, sebbene ancora falsamente, sulla base di un altro modo di guardare quei dati. Ho iniziato ponendo la domanda: quale diagnosi avevano i pazienti (confermati dai ricercatori come bipolari o confermati non bipolari) e quali diagnosi avevano precedentemente ricevuto erroneamente? Questo è il modo per dimostrare che qualcuno è stato diagnosticato erroneamente e con quale frequenza (prevalentemente sopra o sottodiagnosticata).
Il documento pubblicato dai ricercatori non riporta le analisi di cui sopra. Invece fanno la domanda: a quali pazienti è stato diagnosticato un disturbo bipolare nella comunità? Quindi, quanti di loro sono stati confermati dai ricercatori per avere il disturbo bipolare? La risposta a questa domanda era del 42%; quindi il 58% è stato dichiarato di essere stato sottoposto a overdiagnosi.
Quindi, interpretato in un modo, l'evidenza mostra che il disturbo bipolare è sottodiagnosticato; dall'altra parte, sembra sovradiagnosticata. Come mai i ricercatori hanno riportato solo un'interpretazione?
Un corso di Epidemiologia 101 (che la maggior parte degli psichiatri non riceve mai) sarebbe sufficiente per imparare la differenza tra affidabilità e validità. Affidabilità significa che due medici, utilizzando i metodi che scelgono, diagnosticano la stessa cosa. Se accettiamo di chiamare X con l'etichetta "Y", allora siamo affidabili. Se la realtà è che X è X, non Y, allora la nostra affermazione che X è Y, sebbene affidabile, non è valida.
In questo tipo di ricerca, la domanda è se i medici stiano correttamente diagnosticando i loro pazienti. Le loro diagnosi sono in discussione; non sono provati; sono stati studiati Quindi, iniziare con le diagnosi dei medici è di porre la questione della validità, non di rispondere. Rispondiamo con le diagnosi dei ricercatori in psichiatria, sulla base del colloquio diagnostico standard di ricerca che valuta sistematicamente i criteri del DSM-IV. L'analisi delle diagnosi dei medici riguarda l'affidabilità; mostra che non siamo d'accordo su ciò che chiamiamo disturbo bipolare. Indica che la diagnosi bipolare, nella comunità, è inaffidabile.
Non dimostra sovradiagnosi. La sovradiagnosi riflette qualcosa di diverso: significa che a molte persone che non hanno la malattia X viene diagnosticata una tale malattia, e prevalentemente così, il che significa che non molti hanno la malattia X eppure non sono diagnosticati con essa. Per rispondere a questa domanda, abbiamo davvero bisogno di sapere chi ha la malattia e chi no. Dobbiamo iniziare con le diagnosi accertate, le interviste sistematiche dei ricercatori. Questa è l'analisi che ho fatto; e ha dimostrato una sottostima diagnostica predominante.
In effetti, ci sono numerose malattie che sono inaffidabili e ancora sottodiagnosticate. L'asma è considerata ancora sottodiagnosticata; molti che lo hanno non sono diagnosticati con esso e sono scambiati come avere altre condizioni; tuttavia è anche inaffidabile: i medici spesso non sono d'accordo su quando è presente, e lo scambiano con bronchite o altre condizioni polmonari. Lo stesso vale per la celiachia, la colecistite cronica e la demenza. L'inaffidabilità non è la stessa cosa della sottodiagnosi.
Le persone non sono d'accordo su quello che chiamano disturbo bipolare, ma prevalentemente – e questa è la mia critica Feynmanesque perché i dati propri di questi critici lo dimostrano – il disturbo bipolare è molto più probabile essere perso quando è presente piuttosto che essere diagnosticato quando è assente.
Il fantasma di Richard Feynman infesta questo dibattito sconveniente. Chiedo ancora: in che modo i ricercatori hanno ignorato i propri dati? Come hanno potuto arrivare alla conclusione opposta?
Non si può dire che fossero ignoranti delle prove. Hanno pubblicato i dati nella loro carta, in una tabella. Semplicemente non hanno fatto i calcoli che ho fatto sopra; non l'hanno analizzato in un modo che potesse confutare le loro opinioni; non hanno messo le proprie credenze alla prova dell'estrema onestà. La loro carta ha tutte le campane e i fischi della scienza, ma non è scienza; considera solo un modo di analizzare i dati che sembra supportare l'interpretazione che gli autori desiderano mostrare, ignorando altri (più validi) modi che confutano le ipotesi degli autori. Le loro analisi non sono false, solo incomplete. Hanno prodotto pubblicità onesta; scienza non completamente onesta. Non sono disonesti; come sosteneva Feynman, sono semplicemente non scientifici: si sono ingannati così tanto da poter procedere a ingannare onestamente gli altri.
Così le riviste scientifiche pubblicano i giornali, i media generali ripetono le conclusioni e si sparge la voce che il disturbo bipolare viene sovradiagnosticato …. Soprattutto, ne sono sicuro, nei mari del sud.
