Rifiutare il parere del medico e ottenere aiuto in ogni caso

La ricerca offre un approccio unico per ridurre la non aderenza.

Fonte: Composita / Pixabay

Secondo la maggior parte delle stime, dal 30 al 50% dei farmaci psichiatrici non vengono assunti come prescritto. Alcuni fanno riferimento a questo come non conformità, che può apparire come una caratterizzazione peggiorativa del “paziente fastidioso e disobbediente”. Preferisco il termine non-aderenza, che riconosce che i pazienti stanno prendendo una decisione consapevole e spesso informata di deviare dal piano presentato dal loro medico.

Gli articoli sulla non-adesione ai farmaci psichiatrici sono stati scritti e riscritti centinaia di volte. La maggior parte di questi articoli, tuttavia, si concentra su preoccupazioni per l’intuizione limitata del paziente, potenziale uso concomitante di sostanze, paura degli effetti collaterali dei farmaci, o pazienti semplicemente dimenticandosi di prendere le loro pillole. Anche l’accessibilità ai farmaci è spesso citata come causa di scarsa aderenza. Sebbene tutte queste idee possano essere vere, vorrei affrontare questo problema da un punto di vista leggermente diverso.

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Ho passato molto tempo a rimuginare sul motivo per cui i pazienti rifiuterebbero qualcosa che poteva essere di aiuto a loro – per consentire loro di sentirsi meglio, per riprendere il controllo della propria vita, e oserei dire, fare un passo avanti verso la felicità. Poi di nuovo, quanti di noi si impegnano con un nuovo anno solare ad andare in palestra e ad integrare uno stile di vita più sano e una dieta radicalmente migliorata? Per non parlare del detto che i medici ben informati tendono a rendere i pazienti peggiori sia vero il più delle volte. Prendersi cura di sé non è sempre così semplice come sembra.

Se un paziente decideva di non aderire a un trattamento raccomandato e lui o lei semplicemente sceglieva di non seguire la clinica ambulatoriale, allora anche se la non-aderenza sarebbe rimasta un problema di salute pubblica, sarebbe meno fastidioso per lo psichiatra che trattava direttamente il paziente. I pazienti non aderenti hanno il potenziale per frustrare i professionisti della salute mentale perché la mancata adesione in molti casi soffoca la strada del paziente verso il recupero, che a sua volta può lasciare il medico e il paziente entrambi a disagio.

Nella pratica clinica, ho assistito senza dubbio a pazienti che non aderiscono a causa di delusioni psicotiche, istruzione limitata sui loro farmaci, scarsa conoscenza della loro malattia psichiatrica, o semplicemente sensazione di non volere o di dover assumere pillole. Ma vedo anche un ampio gruppo di pazienti con una conoscenza molto buona, comprensione di base della farmacodinamica del farmaco e preoccupazioni di abuso di sostanze minime che anche confessano: “Bene, dottore, ho smesso di prenderlo” quando ho chiesto come stanno andando i loro farmaci. Mi sono chiesto spesso se i pazienti scelgono di non seguire le raccomandazioni di trattamento e non segnalano gli effetti collaterali di un farmaco relativamente benigno, perché seguire in clinica? Alla fine, mi è venuto in mente che i pazienti non-aderenti che seguono regolarmente scelgono una modalità di trattamento specifica, la farmacoterapia, da cui deviare, e gli psichiatri hanno molto di più da offrire.

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Anche negli appuntamenti per la gestione dei farmaci esistono notevoli opportunità, oltre a discutere i farmaci indicati, per rafforzare l’alleanza terapeutica (o la qualità della relazione tra il paziente e l’operatore sanitario). È stato dimostrato che l’alleanza terapeutica migliora le misure di esito in un’ampia gamma di condizioni psichiatriche e in alcuni casi migliora l’aderenza. Comprendendo che in alcune diagnosi – disturbo bipolare o disturbi psicotici primari come la schizofrenia per esempio – i pazienti si stanno mettendo a rischio considerevole non assumendo farmaci, ei medici dovrebbero sforzarsi di educare i pazienti e capire le loro scelte.

La psichiatria integrativa lavora per smantellare il modello gerarchico del medico come colui che siede in cima a una piramide di altri operatori sanitari con il paziente in basso. Il modello integrativo è stato ristrutturato per consentire al paziente e al medico di approcciare le decisioni collettivamente come co-decider: il paziente come capitano e il medico come primo ufficiale.

Recentemente, ho iniziato a pormi la domanda, quali sono i pazienti non aderenti che seguono regolarmente in clinica cercando di comunicare? Piuttosto che incolpare i pazienti per evitare l’opinione di un esperto, queste istanze sono un’occasione perfetta per interviste motivazionali, un concetto storicamente radicato nella dipendenza psichiatrica, che richiama ampiamente l’attenzione sul valutare il desiderio di miglioramento o cambiamento del paziente stesso.

Roberto Lewis-Fernández, psichiatra del College of Physicians and Surgeons della Columbia University, ha coniato il termine pharmacotherapy motivazionale (MP). La sua ricerca ha utilizzato MP in un gruppo di depressi pazienti latinoamericani e ha scoperto che la non ritenzione è scesa da un previsto 32-53 percento al 20 percento quando MP è stato utilizzato (Lewis-Fernández). Proprio come il tradizionale colloquio motivazionale, che si concentra su domande a risposta aperta, affermazioni e ascolto riflessivo, i punti salienti del MP coinvolgono il paziente ad evocare il discorso sul cambiamento in un modo che sia rispettoso dei valori del paziente e del processo decisionale. MP potrebbe esplorare, con curiosità non giudicante, perché un paziente ha fatto una scelta di non seguire le raccomandazioni di trattamento e quali altri approcci il paziente ha perseguito e trovato utile. I piani di trattamento sono quindi progettati in modo collaborativo, infondendo un senso di autonomia del paziente e incoraggiando i medici a tollerare, entro limiti ragionevoli, approcci alternativi.

Posso ricordare un paziente che ha fermato un agente anti-ansia prescritto, perché ha trovato sollievo e stabilità nella routine di bere il tè ashwagandha, che ha benefici basati sull’evidenza per ridurre l’ansia in pazienti altrimenti sani. A un altro paziente non piaceva l’idea di essere prescritto tre farmaci, così ha scelto di rinunciare al suo agente di sonno a causa di timori di dipendenza. Infine, e questo non è raro, un paziente depresso ha interrotto il suo antidepressivo da solo perché si sentiva meglio e non poteva permettersi di accettare lo stato di remissione durante un trattamento, anche se era ben consapevole del rischio di ricaduta.

Dal punto di vista del paziente, venire in visita ambulatoriale con obiettivi specifici, o aree di interesse, e sentirsi a proprio agio con il proprio fornitore di servizi di salute mentale per informarli se vengono apportate modifiche farmacologiche tra una visita e l’altra può essere utile per migliorare i risultati. Studi recenti si concentrano sul desiderio di autonomia dei pazienti nel processo decisionale medico condiviso (Chakrabarti). È importante che i professionisti della salute mentale e i pazienti apprezzino che l’incontro psichiatrico è benefico anche al di fuori dei limiti dei farmaci prescritti – è un’occasione sacra per la guarigione. Dal mio punto di vista, il trattamento migliore è sfaccettato e flessibile. Siamo tutti consapevoli del fatto che la non-aderenza è un problema nella cura psichiatrica. Nello spirito di andare avanti e dare il benvenuto a quanti più pazienti possibile per ottenere l’aiuto di cui hanno bisogno, lavoriamo insieme per trovare soluzioni migliori.

Riferimenti

Roberto Lewis-Fernández, Iván C. Balán, Sapana R. Patel, J. Arturo Sánchez-Lacay, César Alfonso, Magdaliz Gorritz, Carlos Blanco, Andrew Schmidt, Huiping Jiang, Franklin Schneier e Theresa B. Moyers (2013) Impatto motivazionale Farmacoterapia sulla ritenzione del trattamento tra latini depressi, psichiatria, 76: 3, 210-222.

Subho Chakrabarti. (2014) Cosa c’è in un nome? Conformità, aderenza e concordanza nei disturbi psichiatrici cronici. World J Psychiatry, 22 giugno; 4 (2): 30-36.