In questo particolare luogo, i miei saggi hanno generalmente discusso questioni psicosociali legate al cancro. L'argomento di oggi, sebbene apparentemente un allontanamento da tale schema, è effettivamente rilevante perché le vittime di questa temuta malattia hanno un tasso significativamente più alto di morte autoinflitta rispetto alle loro controparti sane.
Coerentemente attraverso i miei blog legati al cancro, il tema del dialogo onesto, della ricerca di informazioni realistiche e dell'elusione sia del falso ottimismo sia del disperato pessimismo sono tutti componenti di un approccio intelligente e istruito ai problemi associati. Quindi è con gli argomenti che spazzano il suicidio sotto il tappeto non è saggio, e psicologicamente miope! La mia stessa infanzia è stata distorta da un suicidio familiare che mi ha colpito immensamente. Superstizioni religiose e un "labbro superiore rigido" erano in pieno gioco nella famiglia delle Sessioni: il fallimento nel trattare e discutere i sentimenti portava a problemi che mi perseguitavano per tutta la vita adulta. Non è stato fino a molto più tardi che ho finalmente affrontato quei demoni. Wow! Che sollievo è stato per scaricare quella zavorra. A parte i miei problemi, vieni con me a pensare e discutere di questo argomento – dopo tutto, a volte è parte dell'esperienza di vita, e una parte importante della discussione sul cancro in generale. Ovviamente, il suicidio non richiede assistenza medica e non affronterò l'eutanasia; piuttosto l'attenzione sarà sull'atto che viene spontaneamente commesso.
Gran parte delle informazioni mondiali sul suicidio non sono né raccolte né riportate correttamente; quindi, disinformazione abbonda. Inoltre, a causa delle eccentricità culturali, l'onere del suicidio globale può essere stimato solo. I dati dall'India, ad esempio, sono senza dubbio distorti, perché l'atto in sé era illegale fino a poco tempo fa – i tentativi di suicidio falliti avevano conseguenze legali per la persona, e le conseguenze dell'atto in caso di successo, hanno portato a conseguenze negative per la famiglia sopravvissuta. Si ritiene che questa legge di vecchia data sia responsabile di una decimotta sottovalutazione della morte autoinflitta in quel paese. In Cina, dove si stima il 30 percento dei suicidi in tutto il mondo, una prevalenza rurale tripla della sua presenza quasi certamente porta a molti di questi decessi che non vengono segnalati. Si pensa che circa 300.000 suicidi avvengano ogni anno in Cina, contro i 31.000 negli Stati Uniti. A prima vista, si mette in discussione il potere matematico di questo confronto a causa delle relative differenze di popolazione tra la prima (1,3 miliardi) e la seconda (330 milioni). Ma considera questo: il 15% stimato di tutti i decessi che non vengono segnalati in Cina e inoltre, la probabilità che venga prestata meno attenzione alla determinazione di ciò che è suicidio e di ciò che non lo è, suggerisce che i numeri stimati sono probabilmente molto più alti. Tali dati incorporati non sono limitati all'Asia, un certo numero di paesi occidentali come la Francia, diversi paesi scandinavi, e altri hanno politiche in cui i suicidi non sono costantemente separati dalla morte di cause "sconosciute". Questa pratica di combinare i dati per registrare le morti quasi certamente altera il vero tasso di suicidio che viene segnalato all'Organizzazione mondiale della sanità. L'OMS stima che nel mondo ci siano un milione di morti autoinflitti all'anno, cifra che rappresenta l'1,5% di tutti i decessi e la decima causa di morte a livello globale. Tutte le variabili considerate, queste cifre sono probabilmente una stima modesta.
I dati ci aiutano a capire lo sviluppo di alcuni fattori di rischio: crisi psicosociali acute, disturbi psichiatrici, pessimismo e / o disperazione, impulsività, storia familiare, determinati fattori dell'infanzia: tutti sono associati a un più alto tasso di suicidio complessivo. Il fattore più importante che si applica al suicidio in entrambi i malati di cancro e altri è che il tasso associato alla depressione è molte volte il rischio generale della popolazione. In realtà, i numeri sono sconcertanti: oltre il 50 per cento di tutte le persone che muoiono per suicidio sono clinicamente depresse. Se si guardano i dati dalla direzione opposta, circa il 4% delle persone clinicamente depresse muoiono per suicidio, un numero che è ancora più alto nei maschi. È importante sottolineare che, tra gli individui affetti da disturbi bipolari, il 10-15% si suicida. Altri fattori sono rilevanti: americani bianchi su afroamericani e ispanici; omosessuali sia maschili che femminili su eterosessuali; individui dipendenti da droghe e alcol; e coloro che hanno subito abusi fisici e sessuali durante l'infanzia riflettono un tasso di suicidio più alto rispetto ai controlli in ciascun gruppo. Un'ultima statistica scoraggiante è che nel 40 percento dei suicidi c'è stato un precedente tentativo di suicidio. Questo ultimo fattore di rischio si distingue tra tutti gli altri!
Per quanto riguarda la popolazione anziana, se si esclude la malattia mentale e si guarda solo a questioni che contribuiscono al suicidio, tre dei problemi della vita si distinguono come fattori di rischio – malattia fisica, problemi interpersonali e lutto. Poiché questa serie di saggi riguarda principalmente questioni relative al cancro, diamo un'occhiata al primo dei tre. In un documento importante, Harwood e colleghi hanno riferito che in due terzi delle vittime più vecchie studiate, le malattie fisiche hanno contribuito. (1) Uno studio simile sulle vittime del suicidio nordamericano e uno studio incentrato sulle controparti scandinave suggeriscono entrambi che le malattie fisiche, in particolare i disturbi maligni e neurologici, sono associate a un tasso di suicidio particolarmente elevato negli anziani. Non un piccolo problema complesso nella valutazione di tutti questi dati è il fatto che il collegamento tra suicidio e malattia fisica, incluso il cancro, può essere mediato da sintomi depressivi. Secondo Harwood et al., Di coloro nei quali si pensava che la malattia fisica fosse un impeto per il loro suicidio, il 60% soffriva anche di depressione durante i mesi precedenti l'atto. (2) Mentre questa potrebbe essere una conclusione scontata per psichiatri e psicologi , per quelli di noi privi di sofisticazione in questa arena, tali informazioni servono a riaffermare il fatto che la depressione non è limitata alle persone con malattie mentali.
Tutti questi dati conducono a uno dei temi in tutti i miei scritti: prendersi cura dei malati di cancro è uno sforzo unico e impegnativo, e in aggiunta a tutte le altre considerazioni sul rischio, il malato di cancro ha maggiori probabilità di suicidarsi rispetto all'età e al genere. coorti abbinate. In diverse occasioni, i malati di cancro mi hanno avvicinato con "la possibilità" di suicidio, alcuni con un senso di disperazione e altri freddi, come se stessero conducendo un sondaggio. Un simile sondaggio più spesso riflette un processo di pensiero sottostante a cui si fa riferimento nel gergo psichiatrico come ideazione suicidaria. Queste domande, siano esse ottuse o dirette, non dovrebbero né sconvolgere né scoraggiare i medici oncologici dal consigliare il paziente in modo realistico e maturo. La maggior parte della letteratura psichiatrica suggerisce che l'incidenza delle idee suicide – sebbene un significativo precursore dell'effettivo atto di suicidio – sia sostanzialmente più frequente del suicidio compiuto; quest'ultimo non segue necessariamente il primo. Mentre scrivo questo, mi tornano in mente le commoventi parole del filosofo tedesco Friedrich Nietzsche: "Il pensiero del suicidio è una grande consolazione: per mezzo di esso si ottiene con successo attraverso molte brutte nottate." Nella revisione di una serie di studi per quanto riguarda questa questione generale, si è colpiti dalla complessità dei problemi e dalla mancanza di dati controllati in modo affidabile. Tradurre le ideazioni suicidarie in dati previsionali è un affare complicato, comunque. Ad esempio, una percentuale sostanziale di individui in età universitaria ha pensieri (ideazioni) sul suicidio. Oltre a questo fenomeno, se si considera la prevalenza della malattia mentale, in particolare la depressione – sia bipolare che non – le influenze di droghe e alcol, e infine l'intera sottocultura di pazienti che muoiono con assistenza medica (cioè sedazione terminale), anche gli esperti su questi argomenti devono spesso fare affidamento su stime. Nonostante questi metodi imperfetti, sono state sviluppate molte valide conclusioni riguardo al profilo del fattore di rischio relativo per i vari tipi di suicidio.
È importante riconoscere che l'oncologo è spesso il primo sfogo per i pensieri più intimi di un paziente; quindi, quando le idee suicidarie emergono, non importa quanto sottilmente verbalmente, il medico dovrebbe rispondere incoraggiando, piuttosto che scoraggiare il dialogo. Affinché gli oncologi non sottovalutino l'importanza di questo momento nel tempo, attiro l'attenzione sul fatto che un numero considerevole di pazienti oncologici che alla fine si sono suicidati hanno visitato il proprio medico del cancro nel mese che ha preceduto l'atto.
Lo stato di attenzione alla probabilità di suicidio dovrebbe essere accentuato ancora di più negli individui con tumori maligni di determinati organi selezionati: i tumori della mammella, della prostata e della testa e del collo sembrano tutti associati a tassi di suicidio più elevati rispetto ad altri siti. La "ouverture" del paziente – non importa quanto sottile, rappresenta un'importante congiuntura, in sostanza, un tentativo di aiuto. Da questo punto in poi, l'oncologo deve slegare la morale e il suicidio e reagire come un medico, piuttosto che un teologo. A mio parere, è sprezzante e condiscendente rispondere a tale pallonetto di prova con banalità: "non è una buona idea", "è moralmente sbagliato", "non risolverà nulla". E la cosa più imperdonabile è evitare del tutto la discussione . A seguito di tale visita non produttiva con il medico, un paziente affetto da cancro viene lasciato con le stesse domande, le stesse motivazioni e lo stesso senso di disperazione con cui è entrato. Il principale cambiamento che deriva da tale ignoranza psichiatrica è che il medico ha in gran parte perso la fiducia del paziente e probabilmente ha sperperato ogni speranza di influenzare il corso degli eventi. Una delle lezioni di "Psychiatry 101" è di non sottovalutare mai il significato di un paziente che parla di suicidio, non importa quanto sia innocente. Pur non essendo sempre un prologo all'azione, deve sempre essere preso sul serio. In diverse occasioni, ho avuto la triste esperienza dei pazienti che si sono tolti la vita, e anche se ho riconosciuto la loro logica, ognuno ha evocato in me la sensazione di aver fallito nella mia guida e guida di un paziente disperato. Dopo il fatto, ho riflettuto sul fatto che se avessi stabilito il rapporto corretto con il paziente o forse preso su certi segnali, questo potrebbe non essere successo. Per i compulsivi, il senso di responsabilità fallita è come il ricordo di un odore amorfo e pervasivo. D'altra parte, sono in conflitto con la mia ambivalenza in questa materia. Vividi ricordi di un certo numero di pazienti indugiano dentro di me, ma due in particolare si riverberano nella mia memoria. Ognuno stava morendo di cancro alla testa e al collo refrattario che stava creando indicibile miseria e degrado-odore, sbavando, dolore e imbarazzo. Quando finirono le loro vite, sentii sollievo; come minimo, ho capito le loro ragioni. Questa confessione può essere positiva per la mia psiche, ma dimenticare è un'altra questione.
Il mandato per la vigilanza relativa alla prevenzione del suicidio dovrebbe essere più intenso nei pazienti con situazioni favorevoli e può essere considerato eticamente con standard diversi rispetto a pazienti come quelli che ho appena citato con cancro refrattario. Per quanto riguarda l'attenzione prestata a coloro che hanno prognosi favorevole, è importante notare che la prevalenza del suicidio è probabilmente più alta nei primi tre mesi dopo la diagnosi di cancro, e quindi raggiunge di nuovo il picco a circa un anno dopo il trattamento. Inoltre, ci sono dati che suggeriscono che, per ragioni inspiegabili, il rischio per i sopravvissuti adulti di cancro infantile sia elevato rispetto ai pazienti non affetti da cancro. Più comprensibile è che il fattore di rischio per il suicidio nei pazienti oncologici sia più alto negli anziani. Infine, non possiamo perdere di vista il triplice aumento del tasso di suicidi tra gli uomini vedovi afflitti da cancro rispetto a quelli sposati. Il messaggio da portare a casa qui è che nell'affrontare questa questione, l'oncologo dovrebbe individuare la situazione e adattare la risposta considerando i fattori di rischio e le caratteristiche a cui ho fatto riferimento nei paragrafi precedenti. Naturalmente, tutti questi pensieri e azioni devono essere miscelati con la consulenza psichiatrica / psicologica appropriata.
In un altro blog, ho affermato che il supporto psicologico dato al malato di cancro dovrebbe essere consegnato circonferenzialmente – da tutti i membri del team del cancro, ma soprattutto dall'oncologo a cui il paziente ha esteso "l'ouverture". In sostanza, quel membro del team ha una maggiore responsabilità nel processo in virtù del fatto che il paziente apparentemente sente una connessione più forte con loro.
In passato, mi sono occupato delle domande di suicidio di pazienti condannati in vari modi, ma il tema comune nella mia risposta ha sempre implicato la rassicurazione che sarei stato disponibile fino alla fine e che avrei esercitato un uso molto liberale di farmaci per la sedazione e il dolore. È importante notare, tuttavia, che il dolore da solo non spiega spesso la motivazione a porre fine alla propria vita. In effetti, ci sono dati di sondaggi tratti dall'esperienza olandese che mostrano che il dolore è responsabile solo del 5% delle domande sul programma di eutanasia di quel paese. Lo stesso è probabilmente vero per coloro che considerano il suicidio negli Stati Uniti. La motivazione di solito non è singolare, ma piuttosto ampia. Considera, se vuoi, l'enormità di ciò che affronta il malato di cancro: le forze della depressione / ansia, paura, scoraggiamento, preoccupazione per il compromesso finanziario e familiare, una ricerca disperata di privacy e dignità e infine l'evitare di passare attraverso il generale miseria del periodo terminale – tutti si uniscono in una valanga di forze psichiche. Alcuni pazienti dicono semplicemente a se stessi: "Chi ha bisogno di tutto questo?"
Lo stile di questo saggio, anche se apparentemente presuntuoso, vale a dire un chirurgo del cancro che scavava in argomenti psicologici critici, era intenzionale. Siamo la "prima linea", quindi un approccio percettivo e ponderato dovrebbe essere al centro del nostro armamentario professionale. Le superstizioni che ho menzionato nel primo paragrafo di questo scritto non si limitano al pubblico laico, e sorprendentemente, la professione medica – tra cui l'oncologo – spesso manca di una conoscenza sofisticata dell'argomento. Per ragioni di cui parlerò nel prossimo blog, il suicidio è stato uno dei tabù della nostra cultura. La prossima volta seguirò questa panoramica con un'indagine un po 'più profonda su questa triste ma importante preoccupazione.
Riferimenti:
(1) Michal Harwood, et al, "Problemi di vita e malattia fisica come fattori di rischio per il suicidio nelle persone anziane …", Medicina psicologica, Volume 36, n. 9 (settembre 2006): 1265-74
(2) Harwood, Hawton, et al. "Fattori di vita e malattia fisica come fattori di rischio per il suicidio."
