In ogni sforzo umano, sorge spontanea la domanda se il nostro modo di fare le cose possa essere migliorato. Coloro che hanno il potere, i soldi o la posta in gioco nel modo in cui le cose sono fatte resistono a questa domanda e, se gli viene chiesto, resistono a qualsiasi risposta che vada contro lo status quo. Alla fine, il sangue più giovane arriva chiedendo sinceramente come fare le cose meglio (è raro) o ha bisogno di una nuova risposta alla domanda che migliora il proprio potere, denaro o stato. Il risultato è che le misure di esito sono state sviluppate nel tentativo di valutare se il processo attuale funziona, e quindi le misure di esito vengono messe in pratica e gli operatori indirizzano i loro sforzi a fare un buon punteggio su misure di risultato piuttosto che a migliorare le cose. In altre parole, le misure di esito dettano cosa si intende per qualità e inavvertitamente abbassano il livello dei progressi.
Nella cultura della classe superiore, l'ospite riceve lo stesso tipo di credito per il pasto che ottiene un ristorante. Le misure di esito sono gusto, servizio efficiente, atmosfera allegra e soddisfazione della fame. Nella cultura borghese c'è l'aspettativa che il cibo, ma non il vino, sia auto-preparato, ma non auto-cresciuto. In alcune sottoculture, coltivare il proprio cibo fornisce uno sballo di status, mentre in altri, coltivare il proprio cibo crea una perdita di espressione. Questo dipende dal fatto che il giardino fosse un hobby o una necessità. Il mio punto per ora, però, è che una volta stabilito un metro in una sottocultura locale, i padroni organizzano i loro sforzi attorno al metro e non attorno alla vocazione di nutrire le persone, ed è solo quest'ultima che può portare ad un reale miglioramento attraverso l'innovazione. Quando i parametri di salute prevalgono, il gusto generalmente soffre e viceversa. In alcune aree di sforzo, l'innovazione stessa diventa il metro e tutte le altre virtù si estinguono; questo è quello che è successo alla poesia, alla danza, al teatro e alla letteratura in alcune sottoculture, dove l'importanza dell'innovazione ha prevalso l'interesse nel comunicare idee edificanti al pubblico, o anche nel divertire il pubblico.
È importante che gli educatori si chiedano se quello che stanno facendo funziona. Con un'educazione alle arti liberali, una buona misura di esito potrebbe essere il numero di libri che gli studenti leggono al decimo anno dalla laurea. Nella geometria del liceo, una buona misura del risultato potrebbe essere se gli studenti sono incuriositi dalla domanda sul perché le loro porte della camera da letto non si adattano perfettamente ai loro telai come fanno i cassetti del loro ufficio. Ma questi risultati sono difficili da misurare, quindi sviluppiamo test facili da amministrare e quindi ci aspettiamo che le scuole insegnino ai test. Dal mio punto di vista, questo ha prodotto una generazione di studenti che non pensano a quali competenze hanno bisogno per diventare esperti clinici, ma pensano invece che se fanno bene i test devono essere medici esperti.
Insegnare alla prova è anche in pericolo di dominare la psicoterapia. Credo che quasi ogni psicoterapia benefici dal nominare obiettivi espliciti, e non intendo "meno ansia" o "meno depresso". Intendo obiettivi che stabiliscono ciò che i pazienti faranno che non fanno attualmente, o che cosa si asterranno. dal fare ciò che fanno attualmente. Ma per me, lo scopo di dichiarare gli obiettivi è di stimolare l'interesse del paziente per la terapia e legare il difficile lavoro della terapia a un risultato per rafforzare l'alleanza intorno, ad esempio, rivelando i propri pensieri più intimi o ascoltando feedback stimolanti: è vale la pena farlo se è collegato a un obiettivo. Invece, gli obiettivi della terapia sono diventati un criterio di valutazione, e ai terapeuti di oggi ci si aspetta spesso che mostrino dei progressi verso gli obiettivi dopo ogni sessione. Nessuno rimprovererebbe un cardiochirurgo perché il paziente in recupero è ancora meno energico di quanto non fosse il giorno prima. Nessuno si lamenterebbe che la resa di un concerto di Mozart da parte di uno studente di violino non è migliore di quella della scorsa settimana. Lavorare verso l'obiettivo in psicoterapia promuove terapie intermittenti su terapie basate sulla relazione settimanale o bi-settimanale; giustifica anche i farmaci, che spesso portano a benefici a breve termine ea danni a lungo termine.
Ma il problema principale, a mio avviso, non è insegnare il test di per sé, o lavorare verso l'obiettivo in sé. Il problema principale è che questo modo di educazione e psicoterapia è come seguire una ricetta in cucina. Tutti diventano un sous chef e nessuno è uno chef. Il problema con anche la migliore ricetta è che non può prendere in considerazione le variabili di quali ingredienti sono disponibili e in quale qualità, le preferenze dei commensali e le diverse abilità del cuoco. (Si noti che queste sono le stesse variabili che definiscono la medicina basata sull'evidenza: trattamenti disponibili, preferenze del paziente e abilità del medico.) La psicoterapia e l'insegnamento manuali alla prova, come seguire una ricetta, assicurano che un professionista che vuole essere straordinario dovrà trovare un'altra linea di lavoro. Garantiscono che il lavoro stesso sarà un lavoro e non una vocazione, che l'insegnamento e la psicoterapia come carriere non piaceranno a coloro che amano illuminare gli altri, rovesciare ideologie moribonde o sviluppare buoni cittadini, perché questi motivi vocazionali sono difficili da misurare.
Cechov, un medico in persona, vide chiaramente il problema nel 1897. "Aveva iniziato a insegnare scuola per necessità, senza essere chiamata ad essa; e lei non aveva mai pensato a una chiamata, al bisogno di illuminazione; e le sembrava sempre che la cosa più importante nel suo lavoro non fossero i bambini, non l'illuminazione, ma gli esami. … È un'esistenza dura, monotona e solo cavalli da stolido … può resistere a lungo; persone impressionabili vivaci e allarmanti che parlano della loro chiamata e del servire l'ideale sono presto stanche e abbandonano il lavoro. "Stiamo perdendo molte delle nostre migliori persone in campi che sono ancora alla ricerca di risposte e non pretendono di averli trovati , a campi che richiedono l'impegno del sé, a campi che offrono ancora l'eccitazione intellettuale e spirituale di una carriera e non solo la sicurezza di un lavoro.