Verso una "conoscenza delle cause … e di tutte le cose possibili"
"Tutte le cose sono nascoste, oscure e discutibili se la causa dei fenomeni è sconosciuta, ma è tutto chiaro se questa causa è nota." Così ha detto Louis Pasteur nella sua The Germ Theory of Disease e la sua applicazione in Medicina e Chirurgia.
Sebbene le discussioni sulla causalità risalgano agli antichi filosofi, fu il medico tedesco della metà del XIX secolo Jakob Henle e in seguito il suo allievo Robert Koch, che sviluppò postulati per valutare la causa delle malattie infettive acute come la tubercolosi, l'antrace e il tetano. In questi casi, l'agente incriminato è risultato essere presente in ogni caso, ha causato una malattia specifica e potrebbe essere isolato per causare una re-infezione con riesposizione. (Evans, The Yale Journal of Biology and Medicine, 1976) Nel corso degli anni, tuttavia, i medici hanno iniziato ad apprezzare limitazioni ai postulati di Henle-Koch, in particolare quando si trattava della complessità dei virus o delle sindromi croniche come l'obesità.
Qual è una causa? "In una prospettiva pragmatica", afferma l'epidemiologo Mervyn Susser ( American Journal of Epidemiology , 1991), "una causa è qualcosa che fa la differenza". Più specificamente, nel loro libro di testo sull'epidemiologia, Rothman et al (2008, 3a edizione) definiscono è un evento, una condizione o una caratteristica che precede l'insorgenza di una malattia ed è necessaria per il suo verificarsi. In generale, però, in genere gli epidemiologi hanno evitato il concetto di ciò che costituisce una causa, afferma Susser. Invece si concentrano su determinanti, esposizioni e fattori di rischio "senza affrontare le questioni infide della definizione di una causa". Ad esempio, le malattie possono avere fattori predisponenti (ad es. Età, stato civile, ambiente di lavoro); fattori abilitanti che facilitano il loro sviluppo (es. clima, alimentazione, disponibilità di cure mediche); fattori precipitanti (es. esposizione a una specifica malattia); e fattori rinforzanti (es. esposizione ripetuta ad un agente infettivo.) (Porta, A Dictionary of Epidemiology , 5th edition, 2008)
In alternativa, gli epidemiologi classificano le cause in "necessario" e / o "sufficiente", "singolo" o "multiplo", "diretto" o "indiretto". Inoltre, Mehta e Allison ( Frontiers in Nutrition, 2014), nella loro discussione sfide specificamente implicite nella metodologia e nelle misure nutrizionali, nota: "La prova del nesso di causalità esiste su un continuum".
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Rothman e altri speculano che i criteri causali "sono diventati popolari, probabilmente perché sembrano fornire una road map attraverso un territorio complicato." La causalità , tuttavia, deve essere differenziata dall'associazione o dalla relazione (cioè la probabilità di un evento di un evento varia con il verificarsi di un altro evento) e la correlazione (cioè il grado in cui le variabili cambiano insieme) L'associazione, la relazione e la correlazione, tuttavia, sono talvolta utilizzate in modo intercambiabile in epidemiologia. (Porta, 2008) È importante notare che la correlazione non implica la causalità.
Un ricercatore, considerato da alcuni come il più grande statistico medico del XX secolo, sebbene addestrato né come medico né come statistico, (Doll, Statistics in Medicine, 1993), era disposto ad affrontare sistematicamente la causalità medica. Sir Austin Bradford Hill, nato in Inghilterra (1897-1991), iniziò la sua carriera epidemiologica con particolare attenzione alla medicina del lavoro e osservò le associazioni convincenti tra le tossine ambientali sul posto di lavoro e il successivo sviluppo della malattia. Ha studiato stampatori, conducenti di autobus e lavoratori esposti al cotone, all'arsenico o al nichel. (Schilling, Statistics in Medicine , 1982) Negli anni '40 e '50, con il suo collega Richard Doll, Hill fu uno dei primi a segnalare un forte legame tra esposizione al fumo e cancro ai polmoni. Il lavoro di Hill con Doll, tuttavia, portò aspre critiche dal famoso statista Ronald A. Fisher, noto per i suoi originali esperimenti agricoli che coinvolgevano la randomizzazione, che contestò questo legame causale tra fumo di sigaretta e cancro. In ciò che sembra particolarmente ridicolo del pensiero corrente, Fisher, ad esempio, ha suggerito che forse è stato il cancro ai polmoni a causare il fumo (cioè la malattia causa l'irritazione delle mucose che viene alleviata dal fumo) piuttosto che l'inverso. (Doll, Perspectives in Biology and Medicine , 2002)
Secondo quanto riferito, è stato in risposta alla critica di Fisher (Robbins, Southwest Journal of Pulmonary and Critical Care , 2012) che Hill ha scritto quello che è diventato il suo più famoso e ormai classico articolo The Environment and Disease: Association or Causation? ( Atti della Royal Society of Medicine , 1965.) Quest'anno segna il cinquantesimo anniversario della pubblicazione di quel documento.
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In che modo Hill ha affrontato la questione della causalità? Ha scritto, "Non ho alcun desiderio, né l'abilità, di intraprendere una discussione filosofica sul significato di 'causalità'". Invece, Hill ha presentato nove "punti di vista" (mai usando la parola "criteri") che ha esplorato "In cosa circostanze possiamo passare da questa associazione osservata a un verdetto di causalità? "Riconoscendo che la causa di una malattia potrebbe essere immediata e diretta o remota e indiretta, Hill ha delineato queste considerazioni:
– Forza : "prima sulla mia lista;" dimensione del rischio; esempio: il tasso di mortalità per cancro del polmone nei fumatori di sigarette è da nove a dieci volte superiore a quello dei non fumatori e il tasso di fumatori pesanti è da 20 a 30 volte superiore.
– Coerenza : l'associazione è stata ripetutamente osservata in diverse persone, luoghi, circostanze e tempo (specialmente quando i risultati sono raggiunti sia prospetticamente che retrospettivamente) e quindi meno probabile che sia dovuta al caso?
– Specificità : limitata a lavoratori specifici e a particolari siti e tipi di malattia, ma le malattie possono avere più di una causa
– Temporalità : uno dei punti di vista più importanti e particolarmente rilevante quando le malattie richiedono tempo per svilupparsi: la malattia segue l'esposizione? Esempio: una dieta particolare porta a una malattia o la prima fase della malattia porta a particolari abitudini alimentari?
– Gradiente biologico : esiste una curva dose-risposta? Esempio: più sigarette fumate, più probabile cancro
– Plausibilità : biologicamente dovrebbe essere coerente con la conoscenza corrente (formulata positivamente) ma spesso dipende dalla conoscenza del giorno.
– Coerenza: non dovrebbe seriamente entrare in conflitto (in termini negativi) con fatti generalmente noti della storia naturale e della biologia della malattia Esempio: la condizione è coerente con i risultati istopatologici, ecc.?
– Esperimento : le condizioni possono essere variate sperimentalmente, specialmente quando le prove sono ottenute attraverso il gold standard di studi randomizzati e controllati?
– Analogia : ad esempio, se una malattia (ad esempio la rosolia) o un farmaco (ad es. Talidomide) può causare difetti alla nascita, è possibile che anche un'altra possa farlo.
Hill apprezzò che nessuno dei suoi nove "punti di vista" portò prove indiscutibili "a favore o contro causa-effetto, cioè, né necessario né sufficiente per stabilire la causalità. Per Hill, la "domanda fondamentale" era sempre: "Esiste un altro modo per spiegare l'insieme dei fatti?"
Nel corso degli anni, alcuni hanno criticato Hill e altri, come Susser, hanno elaborato il suo lavoro, suddividendo la "coerenza" in categorie teoriche, fattuali, biologiche e statistiche. Tuttavia, i punti di vista di Hill sono ancora usati oggi quando i ricercatori considerano la causalità. Esempi recenti includono un articolo di McCaddon e Miller ( Nutrition Reviews , 2015) sull'associazione tra livelli aumentati di omocisteina e declino cognitivo e l'esauriente recensione di Frank Hu sulla connessione tra bevande zuccherate e malattie legate all'obesità. ( Obesity Reviews , 2013)
Nel suo libro Illness as Metaphor (1977), Susan Sontag scrive: "L'idea che una malattia possa essere spiegata solo da una varietà di cause è proprio caratteristica del pensare a malattie la cui causalità non è compresa." Con l'obesità, ad esempio, noi non stanno affrontando né una causa né un solo disturbo. Dice Hebert, Allison e i loro colleghi, ( Mayo Clinic Proceedings , 2013), "L'obesità non è una singola condizione patologica ma piuttosto un segno di anomalie patologiche primarie sottostanti … che caratterizzano l'obesità come una condizione distinta che suggerisce un'eziologia unica, diretta e invariabile. ha polarizzato tutte le fasi del discorso legato all'obesità ". Secondo queste linee, ricercatori e medici potrebbero dover distinguere tra causa e causa. (Doll, 2002) Per l'approccio sistematico più completo alla ricerca sull'obesità, con enfasi sull'importanza di condurre studi randomizzati e controllati per la raccolta di prove, si veda il documento 2015, nelle recensioni critiche in Scienza dell'alimentazione e nutrizione di Casazza e lei colleghi.
Quante prove, però, sono sufficienti? Anni fa, il ricercatore Douglas Weed ( International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health , 2004) sollevò la provocatoria domanda: "Qual è la minima quantità di prove … sul nesso causale per raccomandare un'azione di salute pubblica?" A volte i ricercatori, dice Weed, impiegare il cosiddetto "principio di precauzione": si raccomandano misure preventive anche quando la causalità non è stabilita scientificamente. Questo approccio è inquietante, anche se, in particolare per l'obesità e il sovrappeso, e rende ricercatori come Casazza et al (2015) comprensibilmente preoccupati che presunzioni e miti siano trattati come verità scientifiche.
Sfortunatamente, gli epidemiologi non hanno ancora concordato i criteri per stabilire la causalità (Rothman et al, 2008). È davvero scoraggiante, quindi, ricordare Francis Bacon (1627, New Atlantis ) e apprezzare la distanza dalle sue parole: "La fine della nostra fondazione è la conoscenza delle cause … e l'allargamento dei limiti dell'impero umano, all'effetto di tutte le cose possibili “
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