La prima stesura del DSM5 ha proposto molte nuove diagnosi che avrebbero creato enormi problemi (in particolare "epidemie" falsamente positive e uso improprio della legge). Due bisogni percepiti hanno spinto i gruppi di lavoro DSM5 in questa infelice direzione: 1- zelo terapeutico per non perdere i pazienti che potrebbero trarre beneficio dal trattamento; e, 2 – un'avversione verso l'uso delle categorie Non diversamente specificato (NOS). Discuterò che queste categorie di NOS impartiscono una grande quantità di informazioni cliniche utili e sono essenziali per l'uso flessibile ed efficace del manuale. Dare ad ogni presentazione un nome e un codice specifici per ridurre l'uso di NOS creerebbe problemi molto peggiori di quelli che risolverebbe.
Il comune pregiudizio contro la diagnosi di NOS è che mette in cattiva luce la psichiatria. Perché un terzo dei nostri pazienti non dovrebbe essere qualificato per qualcosa di più definitivo? Come possiamo spiegare questo a loro, alle loro famiglie, alle fonti di riferimento e a noi stessi? Come possiamo pianificare un trattamento specifico se il paziente non ha una diagnosi specifica? E così via.
Potrebbe essere utile rispondere a queste domande nell'atto di esplorare i diversi modi in cui i pazienti effettivamente si qualificano per una diagnosi di NOS:
1-Semplicemente non ci sono abbastanza informazioni per essere più specifici. A volte ciò accade perché non vi è stato un tempo sufficiente per una valutazione completa o il paziente non è collaborativo e non ci sono informatori o grafici. Spesso, tuttavia, deriva dalle intrinseche incertezze della situazione. Ad esempio, raramente mi sono sentito a mio agio con qualsiasi etichetta diversa dal Disturbo Psicotico per adolescenti psicotici che hanno solo una documentazione di breve durata. Di solito c'è troppa incertezza sull'eziologia (cioè sul ruolo dei farmaci) e sul loro futuro corso per essere più definitivo. Non c'è nulla di cui essere difensivi nell'usare il NOS in queste situazioni. La designazione Disturbo Psicotico NOS trasmette una grande quantità di informazioni, pur mantenendo un carattere provvisorio che merita di essere mantenuto incerto. L'obiettivo del trattamento immediato è chiaro senza imporre una chiusura prematura delle esigenze o della prognosi del trattamento a lungo termine. Questo può essere spiegato facilmente e in modo produttivo a pazienti e famiglie.
2- La presentazione appartiene chiaramente alla sezione, ma non si adatta al prototipo di nessuno dei disturbi specifici qui definiti. Ad esempio, nel DSM4 abbiamo incluso il disturbo da alimentazione incontrollata come esempio di NOS di disturbo alimentare, piuttosto che elevarlo a una categoria codificata separata. Ciò consente al clinico la flessibilità di diagnosticare un singolo paziente quando ciò è ritenuto necessario senza reificare prematuramente una categoria che deve ancora superare il test di rischio e potrebbe avere conseguenze indesiderate sfavorevoli.
3-La condizione è sottosoglia alle serie di criteri specifici, ma ciononostante causa ovvio svantaggio clinicamente significativo o menomazione. Non c'è una linea chiara tra disturbo mentale e normalità. La decisione se un disturbo mentale è o non è presente intrinsecamente deve essere presa caso per caso. Le categorie del NOS forniscono la necessaria flessibilità nella diagnosi delle molte persone che si presentano al confine con normalità. I medici possono utilizzare la categoria NOS appropriata per la diagnosi precoce delle condizioni sottosoglia (ad es. "Rischio prepsicotico") quando ciò è chiaramente giustificato per quella particolare persona. Questo è di gran lunga preferibile introdurre una categoria specifica per il "rischio di psicosi" che inevitabilmente identificherà erroneamente molte persone che starebbero molto meglio senza diagnosi e trattamento.
4-La condizione presenta una miscela di sintomi da diversi disturbi specifici che sono sottosoglia individualmente ma congiuntamente causali di sofferenza o menomazione clinicamente significativa. La proposta di un Disturbo Depressivo d'Ansia Mista è un esempio perfetto ed è meglio gestita come un NOS. Se fatta una categoria ufficiale, diventerebbe immediatamente una delle diagnosi più popolari in DSM5 senza alcuna prova che il trattamento fornirebbe più benefici che danni per milioni di persone che otterrebbero la diagnosi. In tutti questi modi, le categorie NOS sono indispensabili. Dovrebbero essere celebrati, piuttosto che denigrati e usati ogni volta che sono la migliore descrizione del paziente meno tipico. La designazione NOS non è mai realmente non specifica o non -informativa perché colloca il paziente in un'adeguata sezione del manuale senza fornire più certezza o specificità di quanto permetta la situazione.
Consiglio al DSM5 1-Accettare il fatto della vita che un certo grado di incertezza diagnostica ed eterogeneità è inerente alla definizione di disturbo mentale. Non cercare di raggiungere una specificità totale irraggiungibile e pseudoprecisa. 2-Apprezzare che ogni designazione di NOS fornisca informazioni considerevoli (ad esempio, il disturbo psicotico NOS è molto diverso nelle sue connotazioni terapeutiche e prognostiche dal disturbo d'umore NOS o dal disturbo alimentare NOS). 3-Elenca gli esempi più comuni in ciascuna categoria di NOS e consenti a questi sottotipi di tale NOS-es. "Disordini alimentari NOS, presentazione di abbuffate" o "Disturbo dell'umore NOS, presentazione disforico premestruale". 4- I clinici che utilizzano la diagnosi NOS si occupano di casi limite non prototipici. Devono quindi essere particolarmente attenti nel determinare che la presentazione sia accompagnata da un sufficiente disagio clinicamente significativo o da una menomazione tale da giustificare una diagnosi di disturbo mentale. 5-Non creare nuove diagnosi nel vano tentativo di sostituire il NOS. I suggerimenti per le nuove diagnosi DSM5 dovrebbero invece essere disponibili come esempi sotto il NOS più appropriato ("neurognitivo minore" sotto Cognitive Disorders NOS ecc.). Ci sono due eccezioni tra le nuove diagnosi proposte – "coercizione parafilica" e "ipersessualità" – entrambe sono costrutti dannosi il cui uso dovrebbe essere scoraggiato del tutto, anche all'interno della rubrica NOS.
