Il mio insegnante, lo psicoterapeuta Leston Havens MD, era solito dire che la psichiatria contemporanea esiste allo stesso livello, scientificamente e clinicamente, come medicina generale alla fine del XIX secolo. In quell'epoca, le cause della maggior parte delle malattie erano sconosciute; i trattamenti erano legionari, empirici e inefficaci (sebbene ampiamente creduti efficaci); e le diagnosi non erano sistematiche. Proprio come in psichiatria oggi.
Nel 1892, il principale dirigente medico fu William che scrisse la prima edizione del suo libro di testo, una magnifica, attenta, onesta, fedele raffigurazione dei segni e dei sintomi e del decorso della maggior parte delle condizioni mediche. Per i successivi 50 anni, in 16 edizioni terminate nel 1948, il testo di Osler, che sopravvisse all'uomo per tre decenni, fu la nosologia descrittiva centrale – il DSM – della medicina interna. Negli anni '20 fu inventata la randomizzazione; negli anni '30 vennero scoperti antibiotici; negli anni '40 si verificarono i primi RCT per la polmonite; negli anni '50 i trattamenti ormonali salvarono la vita di chi aveva il diabete e la malattia di Addison. Col passare del tempo, la scienza della medicina moderna ha fatto le sue scoperte e la onesta nosologia di Osler si è rivelata abbastanza utile come una mappa su come applicare e portare avanti questi studi biologici. La rivoluzione antibiotica, per esempio, era efficace in parte perché la nosologia polmonare di Osler era onesta e vera.
Immagina William Osler, seduto alla sua scrivania per la terza edizione del suo testo intorno al 1900, e dicendosi: Beh, questi dottori sono piuttosto maleducati; e le case farmaceutiche li ingannano (a proposito, scrisse di questo fattore); lasciatemi pensare alla definizione di polmonite in questo modo e in quel modo, così da scoraggiare l'uso di questi trattamenti inefficaci e dannosi della mia giornata.
Se Osler si fosse avvicinato alla nosologia medica in questo modo, giustificatamente basato sulle scarse cure del suo tempo, il suo libro di testo sarebbe stato superato entro mezzo decennio, anziché mezzo secolo, e i futuri studi sugli antibiotici sarebbero stati ostacolati se applicati alle definizioni consapevolmente false di polmonite che il nostro controfattuale Osler avrebbe escogitato nei decenni precedenti.
Ma Osler ha adottato un approccio onesto: ha descritto le diagnosi sulla base delle migliori conoscenze scientifiche e cliniche del suo tempo. Ha poi trascorso gran parte della sua carriera cercando di convincere i medici ad usare meno droghe e ad impegnarsi in più ricerche, nella convinzione che negli anni futuri tali ricerche su quelle diagnosi onestamente descritte avrebbero dato i loro frutti: le cause sarebbero diventate note e si sono sviluppati trattamenti efficaci .
Il tempo ha dato ragione a Osler; i progressi della medicina nel secolo scorso difficilmente possono essere smentiti, soprattutto da quelli che molti di noi avrebbero ceduto a una semplice infezione dell'infanzia un secolo fa.
Ma la psichiatria non ha registrato progressi simili, nonostante la maggiore crescita nelle neuroscienze, nelle ultime due generazioni. Potrebbe essere che non è una coincidenza che questa stagnazione nel progresso clinico coincida con il DSM-III e il DSM-IV. Invece del modello osleriano, Allen Frances, il leader del DSM-IV sostiene un approccio opposto: l'obiettivo principale non è quello di identificare, per quanto possibile, la realtà della malattia psichiatrica, ma piuttosto l'obiettivo principale è quello di evitare i rischi pragmatici immediati , sulla base delle opinioni di esperti come lui. Forse non sorprende che il branding delle diagnosi psichiatriche per scopi pragmatici contemporanei non sia correlato alla ricerca biologica o ai solidi benefici del trattamento.
Molti accusano la droga, o non credono nella biologia; ma potrebbe essere che abbiamo gli strumenti biologici, e anche le droghe, di cui abbiamo bisogno, ma le nostre diagnosi "pragmatiche" offuscano la nostra visione. Invece di nuovi e migliori farmaci, o più conoscenze biologiche, forse abbiamo bisogno di una diagnosi onesta. Per quanto riguarda il pragmatismo, gli spettacolari benefici pratici del realismo medico di Osler riescono facilmente a battere la leadership psichiatrica "pragmatica" della generazione passata. Il "pragmatismo" dei nostri passati leader psichiatrici ha fallito nella pratica.
