Il Dr. David Healy è uno psichiatra, psicofarmacologo, scienziato e autore di fama internazionale. Professore di Psichiatria in Galles ed ex segretario dell'Associazione britannica di psicofarmacologia, è autore di oltre 150 articoli peer-reviewed e 20 libri, tra cui The Antidepressant Era e The Creation of Psychopharmacology, della Harvard University Press; Let Them Eat Prozac dalla New York University Press; Mania: una breve storia del disturbo bipolare dalla Johns Hopkins University Press; e, più recentemente, Pharmageddon, della University of California Press. È stato responsabile della presentazione del documento chiave che ha portato alla fortunata azione fraudolenta dello Stato di New York contro GlaxoSmithKline, un elemento chiave nel recente caso del Dipartimento di Giustizia contro il produttore di droga.
David, grazie per aver risposto ad alcune domande sul tuo ultimo lavoro. Con un team di altri specialisti medici ha recentemente lanciato un nuovo sito Web, RxISK , che fornisce una vasta gamma di informazioni relative ai farmaci di facile utilizzo per medici e pazienti. Cosa distingue RxISK da altri siti che elencano informazioni mediche e quali sono stati alcuni dei tuoi obiettivi nel lanciarlo?
Chris, stiamo cercando di fornire descrizioni molto migliori degli effetti collaterali correlati alla droga, includendo pazienti e medici a lavorare come team e utilizzando una serie di algoritmi di causalità che aiutano a stabilire quando c'è un collegamento tra un trattamento e un problema .
Altri siti che forniscono informazioni mediche tendono ad offrire una delle due cose: o riassumono studi clinici, la maggior parte dei quali sono ghostwritten e dove i dati completi non sono disponibili, o elencano i dati degli eventi avversi da agenzie come la FDA, che è di scarsa qualità e sempre più considerato come aneddotico. Regolatori e accademici hanno ora una traccia di riconoscimento di rischi significativi per le droghe 10-20 anni dopo i pazienti e altri prima attirare l'attenzione su di loro. La ragione è che le agenzie come la FDA hanno degradato la segnalazione degli eventi avversi.
Prevedo che riceveremo segnalazioni da persone come te e dai tuoi lettori che delineano un nuovo problema relativo ad un nuovo farmaco che si risolve quando il farmaco viene interrotto e forse riappare se viene riavviato. Le aziende e gli accademici poi urlano un omicidio blu: questo è solo aneddotico.
La mia risposta sarà quella di chiedere se tale relazione sia più o meno corretta rispetto ai dati delle sperimentazioni cliniche gestite da società i cui dati sono nascosti e dove a volte i pazienti non esistono nemmeno. Anche dove i dati dimostrano senza ombra di dubbio che il farmaco causa il problema, gli accademici sfortunatamente si schiereranno ancora per negare che il farmaco possa causarlo.
Hai scritto sul tuo blog che "la medicina basata sull'evidenza e gli RCT [studi randomizzati] dovrebbero aiutarci a controllare l'industria farmaceutica". Eppure "gli RCT non sono semplicemente la risposta per determinare la causa e l'effetto", prosegui Diciamo, perché "è probabile che nascondano piuttosto che rivelare un problema come la suicidalità indotta da antidepressivi". Come uno dei primi ricercatori a richiamare l'attenzione sugli ormai noti effetti collaterali di molti antidepressivi che portano al suicidio, sei chiaramente in grado di rispondere: in che modo gli RCT nascondono tali informazioni?
Ci sono alcuni modi in cui gli RCT possono nascondere gli effetti. In primo luogo, il processo non incoraggia nessuno a guardare da vicino particolari cose che accadono su un farmaco: l'attenzione è invece sul gruppo e sugli effetti medi. Questo è vero per tutte le prove. Negli studi aziendali ci sono problemi più specifici come il miscoding, dove la suicidalità diventa "nausea" o "labilità emotiva" o anche "trattamento non reattivo". C'è anche il problema della dislocazione: i pazienti sul placebo hanno problemi che non hanno mai avuto -e di pazienti inesistenti, che ovviamente non hanno eventi avversi.
Oltre a ciò, ci sono trucchi più sofisticati che le aziende possono e fanno giocare, ad esempio affermando che l'aumento dei tassi di un problema su un farmaco non è la prova di un aumento dei tassi se i dati non sono statisticamente significativi. In questo modo, le aziende hanno nascosto molti più attacchi di cuore su Vioxx e Avandia o atti suicidi su SSRI di quelli che sono stati nascosti da errori di misconoscimento o dislocazione.
Non è quello che descrivi equivale a una frode? Sono tutto a favore degli studi clinici, se fatto bene, non ci darebbero la risposta corretta?
In realtà no, quando si tratta di eventi avversi, le prove non hanno quasi mai la risposta giusta.
Assumiamo in un processo che abbiamo 3.000 pazienti depressi su Paxil che avevano 10 atti suicidi e 1.750 su placebo con 0 atti suicidi. Il Paxil provoca chiaramente azioni suicide qui. Ora prendiamo 200 pazienti con disturbo depressivo della personalità su Paxil che hanno 30 atti suicidi e 200 pazienti con disturbo depressivo della personalità su placebo che hanno 25 atti suicidi – di nuovo, questo è un aumento del tasso di atti suicidi sul Paxil. Ma aggiungi questi due aumenti insieme e finisci con una percentuale ridotta di atti suicidi sull'SSRI rispetto al placebo-40 atti suicidi in 3.200 pazienti è inferiore a 25 in 1.950.
Ehi, presto, il problema è sparito. Esattamente la stessa cosa può accadere in ogni trial clinico in cui non comprendiamo appieno la condizione che stiamo trattando, che è, francamente, la maggior parte delle condizioni, dal mal di schiena al diabete alla psicosi. Mescoliamo pazienti che appaiono superficialmente uguali ma che in realtà hanno condizioni diverse.
Questo è solo uno scherzo che nessuno menziona mai – ne ho presentato molti altri su davidhealy.org.
C'è un modo per superare questi trucchi e problemi di mascheramento?
Sì, in realtà, c'è. Un modo è quello di fare prove in volontari sani: questi sono i veri test sui farmaci. Le aziende fanno queste, ma raramente le pubblicano. Non esiste un registro di questi studi e non sono disponibili dati, sebbene non vi siano problemi di riservatezza clinica. Considerato che questi studi ci dicono così tanto – 10 anni prima che Zoloft entrasse nel mercato, per esempio, hanno indicato che la droga faceva suicidi volontari sani – è un enorme scandalo che questi dati in particolare siano sepolti.
Parlare apertamente con prove non ti renderà popolare.
Certamente no. Ma la cosa più dolorosa di tutte è che mi mette in disaccordo con quasi tutti quelli che dovrebbero essere un alleato naturale: coloro che sono impegnati nella medicina basata sull'evidenza, alcuni dei quali sono d'accordo con ciò che viene detto, o chi addirittura sostiene che io sia non dire nulla di nuovo, ma chi davvero non vuole vedere gli RCT interrogati in pubblico e può diventare spiacevolmente arrabbiato quando lo sono.
C'è una possibilità che RxISK rappresenterà i dati di altri paesi, per stabilire una prospettiva veramente globale sugli effetti avversi dei farmaci?
Assolutamente- RxISK avrà dati da ogni paese sotto il sole e analizzerà anche i dati per località così, ad esempio, le persone a Chicago saranno in grado di vedere quali effetti collaterali vengono segnalati su quale farmaco nella loro area. Questo potrebbe essere di interesse per i giornalisti che vogliono storie locali, se in questo caso una grande area urbana può essere definita locale.
Sarai anche in grado di seguire il tuo effetto collaterale nel tempo – com'è comune, dove viene segnalato di più, chi lo ottiene – uomini, donne, giovani, vecchi, ecc. Visto l'input di centinaia di migliaia di persone che seguono questi Le cose, mi aspetto che la visualizzazione implicata aiuti i ricercatori a trovare buone idee su cosa potrebbe effettivamente accadere.
RxISK combina – anzi, è chiaramente un'estensione pratica dell'argomentazione del tuo ultimo libro Pharmageddon, che la medicina è diventata sempre più "farmaceutica" dagli anni '50 – orientata a feroci campagne di marketing che prelevano i dati, sovradimensionano i benefici complessivi dei farmaci e mascherano i loro rischi molto reali. Questo è ovviamente un argomento tempestivo negli Stati in questo momento, con la decisione della Corte Suprema sull'Affordable Care Act e il dibattito su come tagliare i costi senza intaccare le cure. Cosa (oltre il tuo nuovo sito) sono alcune delle tue raccomandazioni per riformare l'assistenza sanitaria e migliorare la sicurezza dei farmaci?
Bene, il sito web è un approccio dal basso verso l'alto, un approccio alla saggezza di folla o al bidet.
Ci sono anche approcci top-down o doccia che potrebbero aiutare. I nostri problemi attuali derivano tragicamente, nel vero senso della parola, da un sistema che abbiamo messo in atto 50 anni fa, in seguito al disastro del talidomide, nel tentativo di evitare che un simile problema si ripetesse.
Ci sono tre componenti nel sistema: lo status di brevetto dei farmaci; lo stato di sola prescrizione dei farmaci; e il problema di dimostrare l'efficacia attraverso prove controllate. Tutti hanno bisogno di una revisione per vedere se alcune modifiche al sistema potrebbero produrre risultati migliori di quelli che stiamo ottenendo ora.
Nonostante i recenti tentativi del Congresso di creare maggiore trasparenza sulle decisioni farmaceutiche, come il Sunshine Act del senatore Chuck Grassley, sei chiaramente scettico sul fatto che abbiano avuto un buon effetto sulle riforme. Parte del problema è chiaramente la dipendenza della FDA dagli RCT e una presunzione che, come dici tu, "dà per scontato che i dati non mentano". Cosa c'è di sbagliato, secondo te, nel modo in cui la FDA attualmente interpreta i dati?
Bene, facciamo un esperimento mentale e portiamo alcolici o nicotina sul mercato come antidepressivi.
Per fare questo, non dobbiamo mostrare vite salvate o persone che tornano al lavoro, dobbiamo solo mostrare un cambiamento nel punteggio su scale di valutazione che possono essere sensibili agli effetti ansiolitici o sedativi dell'alcool.
Successivamente, abbiamo bisogno di fare solo alcuni studi in cui l'alcol batte il placebo sulla nostra scala di valutazione. Se nella maggior parte dei nostri studi non batte il placebo, questi sono scontati e la FDA è felice di nasconderlo.
Nei nostri studi, il placebo potrebbe rappresentare l'80-90% dell'effetto dell'alcol, ma la FDA sta bene con noi lasciando il pubblico con l'impressione che il 100% degli apparenti benefici dell'alcol per la depressione derivano dall'alcol, senza alcun contributo da parte placebo.
Ancora meglio, possiamo esternalizzare i nostri studi. Diciamo nel nostro studio chiave che l'alcol non è migliore del placebo in 30 centri statunitensi, ma è drammaticamente migliore del placebo in 2 centri messicani, quindi, quando aggiunto al mix, l'alcol colpisce marginalmente il placebo. La FDA ci fa fare questo e l'articolo pubblicato non menzionerà che l'alcol funziona solo in Messico.
Che dire degli effetti collaterali: la FDA potrebbe fare di più per migliorare la sicurezza dei farmaci?
La FDA non ha potuto fare di peggio. I nostri studi sull'alcol devono durare solo sei-otto settimane e, come molti di noi sanno, alcuni dei problemi che potrebbero verificarsi dall'alcol emergono in un periodo di sei-ottave settimane.
Se nel nostro studio c'è qualche indizio di problemi al fegato, è probabile che la FDA e il mondo accademico lo attribuiscono alla depressione per la quale la persona viene curata. Anche se fino a quel momento l'intera letteratura medica non avrebbe potuto fornire una prova che la depressione causa disfunzione epatica, in poche settimane le aziende hanno la possibilità di ottenere una percentuale significativa della professione medica per convenire che è noto che la depressione causa disfunzione epatica.
Qualcos'altro che è straordinario dal punto di vista della sicurezza è questo: molte società diverse possono presentare brevetti su whisky, gin, brandy, vino o porto, o anche per distinguere il whisky irlandese dallo scotch scozzese. Il loro marketing combinato può incoraggiare i medici a mettere i pazienti su combinazioni di whisky, gin, brandy e port e a mantenere i loro pazienti su queste combinazioni per periodi di tempo prolungati o indefiniti.
Se tu o io avessimo il potere che ha Pharma, saremmo in grado di ottenere linee guida indipendenti per approvare l'alcol per la depressione, rendendo quasi obbligatorio per i medici usarlo.
Dove sono AMA e APA in tutto questo?
Questo è dove le cose diventano strane. La principale differenza tra l'alcol e Lexapro o Abilify si trova in una curiosa inversione del fenomeno di straniero-vicino. Piuttosto stupidamente, siamo diffidenti nei confronti degli estranei, ma a nostro agio con i vicini, anche se è più probabile che vengano danneggiati dai vicini o dai parenti.
Ora, l'alcol dovrebbe essere il vicino familiare e gli SSRI il pericoloso estraneo. Ma in effetti trattiamo l'alcol come un pericoloso estraneo, strappando un bicchiere di vino dalle mani di una donna incinta, mentre consideriamo gli SSRI come qualcosa che può fare solo il bene anche se questi farmaci sono prescritti – solo perché abbiamo tutte le ragioni pensare che saranno più rischiosi dell'alcol, e siamo comunque felici di lasciare che le persone gestiscano da sole.
I medici, vedete, forniscono un servizio di riciclaggio di rischi alle aziende. In effetti, rendere disponibili i farmaci attraverso i medici è un modo per nascondere rischi significativi come insufficienza epatica o cancro del polmone, in media per 10-15 anni dal momento in cui le persone iniziano a segnalarli per primi e affermare che il loro insufficienza epatica o polmone il cancro deriva dal trattamento.
Infatti, anche dopo che la FDA ha messo un avviso di scatola nera sull'alcol o sulla nicotina, la maggior parte dei medici negherà ancora che questo rischio si verifichi.
In Pharmageddon, descrivi in modo avvincente il dilemma che i medici generici e gli psichiatri affrontano oggi, visti i molti obiettivi che vengono loro dati e le linee guida che devono seguire in relazione al loro immediato problema di rispondere in modo rapido, efficace e sicuro alle esigenze dei pazienti. Non so quanto tu stia seguendo da vicino i dibattiti nel Regno Unito e negli Stati Uniti su DSM-5 e ICD-11, edizioni che ovviamente saranno fondamentali per determinare i modelli e gli obiettivi futuri del trattamento, ma come pensi che i caregiver possano aggirare questo dilemma? , anche diminuirlo nel loro lavoro?
Penso che DSM-5 e ICD-11 non siano al centro del problema. Una ragione per pensare che questo è che i problemi chiave si applicano a tutta la medicina piuttosto che alla salute mentale. DSM-5 è un esempio di una tecnologia di misurazione, come scansioni DXA o misuratori di flusso di picco, che genera problemi per i medici a cui un farmaco diventa una risposta.
Il problema più profondo, come ho accennato in precedenza, è la combinazione di brevetti di prodotto, stato di sola prescrizione e l'uso di studi clinici come mezzo per determinare l'efficacia, in particolare quando i dati di tali studi non sono resi disponibili. Questo crea un prodotto perfetto per le aziende, con un consumatore perfetto (i medici) e la materia prima perfetta (prove), che l'industria può manipolare per significare qualunque cosa vogliano che significhi. Tutto ciò si aggiunge al mercato perfetto o alla perversione perfetta di un mercato, a seconda del punto di vista.
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