Coltivando una passione per la prevenzione

La medicina è una scienza sociale e la politica non è altro che la medicina su larga scala
-Rudolf Virchow

Nell'ovest dell'Irlanda, sulla strada che collega Galway a Clifden, c'è una piccola città chiamata Recess. Dall'altra parte della strada, dal negozio locale, c'è un monumento con la scritta: "In questo sito nel 1897 non accadde nulla." Il negoziante viene spesso chiesto dai passanti curiosi: "Cosa non accadde nel 1897?" Professor Jack James, nel suo libro veramente eccezionale, The Health of Populations: Beyond Medicine , evidenzia l'enigma dell'assistenza sanitaria preventiva come analogo al non-evento in Recess nel 1897.

Il problema è questo: l'enorme contributo dell'assistenza sanitaria preventiva, tutte le vite salvate, passano in gran parte inosservate. Non c'è nessun evento da festeggiare, perché non succede niente, ma in questo caso il non-evento è ciò che speriamo veramente – poiché speriamo davvero di essere sani e bene. Ma c'è un grande squilibrio politico-sociale della prospettiva nel modo in cui ci prendiamo cura di noi stessi: sovrastimiamo il valore dell'assistenza sanitaria focalizzata sui fattori biologici prossimali. Attualmente, il 95-96% della spesa sanitaria nel Regno Unito e negli Stati Uniti riguarda trattamenti biomedici, con solo il 4-5% dei budget disponibili per l'assistenza sanitaria preventiva. A questo proposito otteniamo un ritorno sull'investimento molto scarso. Ad esempio, come osservato da James, l'analisi della riduzione del tasso di mortalità da malattia coronarica negli ultimi decenni del 20 ° secolo nei paesi ad alto reddito indica che la riduzione del fattore di rischio ha avuto un duplice effetto salvavita maggiore dell'intervento biomedico. Sfortunatamente, il nostro investimento, la nostra governance e l'approccio collettivo all'assistenza sanitaria non riflettono la passione per la prevenzione.

Salvare vite e migliorare la salute umana non è facile. La psicologia umana e il processo decisionale umano influenzano la nostra politica sanitaria pensando in modo profondo. Ad esempio, come sostenuto da James, è difficile percepire qualcosa di più che un sollievo astratto ed effimero sulle tragedie che sarebbe successo ma non lo è stato, in particolare quando siamo così profondamente e frequentemente commossi da tragedie che accadono. La riduzione del numero di decessi associati a misure preventive è spesso riportata in termini statistici e il problema con questi rapporti statistici, dal punto di vista umano, è che non hanno una vittima identificabile. James sottolinea la ricerca sottolineando che le persone si preoccupano più delle vittime identificabili che delle vittime identificabili. Le sfortunate conseguenze, dice James, sono che le azioni volte a salvare vittime identificabili sono più apprezzate per le azioni intese a favorire vittime non meno reali ma anonime, anche quando il gruppo "anonimo" è molto più grande del gruppo identificabile. James suggerisce che il successo futuro nell'ottimizzazione della salute personale e della popolazione potrebbe dipendere dal superamento di questa idiosincrasia della cognizione umana.

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Allo stesso tempo, la biomedicina riesce in qualche modo ad abbagliare e illudere ea mantenerci in uno stato di perenne rapimento e stupore, quando dovremmo davvero guardare all'efficacia e all'efficacia degli interventi biomedici. La risposta emotiva e intuitiva può essere difficile da superare. Ricordo distintamente la mia prima visita dal dottore. I miei fratelli maggiori e io giocavamo in un cantiere locale. Uno dei miei fratelli gettò un mattone sopra le travi del tetto in legno sopra la testa, per vedere se poteva romperlo. Ha rimbalzato a velocità e mi ha colpito la testa. I miei fratelli erano nervosi mentre tornavano a casa da mio padre, mentre il sangue mi usciva dalla testa. Mio fratello mi ha chiesto, "Cos'è 2 + 2?" Per spaventarlo, ho risposto scherzando: "3". Ma le mie capacità cognitive sono state mantenute e ricordo chiaramente come il dottore mi ha cucito la testa con una conversazione calorosa e umoristica. Senza un anestetico locale, mi ha incaricato di scavare l'unghia del mio pollice nel mio indice mentre stava cucendo. Ricordo l'esperienza di timore e rispetto. Ha fatto un buon lavoro. Mi sono ripreso bene e ho avuto un grande rispetto per i medici da allora in poi.

Ma indipendentemente da ogni timore che possiamo sperimentare nelle nostre interazioni con i medici e l'establishment biomedico, James documenta una vasta serie di prove evidenziando che la salute generale delle popolazioni non è mai dipesa dalle conoscenze e dalle pratiche di medici, ospedali e istituti di ricerca biomedica .

In particolare, quasi tutto l'aumento dell'aspettativa di vita umana durante l'intera storia registrata si è verificato negli ultimi 200 anni. Mentre l'aumento dell'aspettativa di vita e la riduzione generalizzata della mortalità causata da malattie acute trasmissibili negli ultimi 200 anni sono spesso attribuite alle innovazioni in medicina, l'evidenza suggerisce che i cambiamenti nelle condizioni economiche, sociali e ambientali delle persone rappresentano importanti benefici per la salute osservato. Nel primo capitolo del suo libro, James rende omaggio al lavoro di Thomas McKeown. Nel suo lavoro classico, McKeown esaminò i decrescenti tassi di mortalità in Inghilterra e in Galles per un periodo di 200 anni a partire dalla metà del XVIII secolo per una serie di malattie infettive, tra cui tubercolosi, tifo, tifo, colera, scarlattina, pertosse e difterite. Scoprì che la maggior parte della diminuzione del tasso di mortalità avveniva prima che fossero introdotti interventi medici pratici.

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Quindi se non erano le pratiche mediche e gli interventi che riducevano la mortalità, cos'era? McKeown ha identificato tre cause principali per il forte declino delle malattie infettive e il conseguente miglioramento della salute e dell'aspettativa di vita: (1) una migliore nutrizione (cioè una disponibilità affidabile di cibo di qualità); (2) miglioramento delle strutture igienico-sanitarie (ovvero fornitura di acqua pulita e smaltimento delle acque reflue) e (3) innovazioni sociali rese possibili da una maggiore affluenza (ad esempio, miglioramenti nell'educazione e alfabetizzazione pubblica, miglioramento degli standard di igiene pubblica e personale e ridimensionare le baraccopoli e i progetti di rinnovo urbano). Allo stesso modo, come descritto da James, analisi del declino dei tassi di mortalità negli Stati Uniti dal 1900 al 1970 associati a 11 principali malattie infettive – tifo, vaiolo, scarlattina, morbillo, pertosse, difterite, influenza, tubercolosi, polmonite, infezioni dell'apparato digerente sistema e la poliomielite – ha rilevato che non più del 3,5% della diminuzione della mortalità potrebbe essere attribuita all'intervento medico.

Come rivisto da James, le malattie infettive e parassitarie continuano a essere la principale causa di morte solo in un piccolo numero di paesi a basso reddito, principalmente nell'Africa sub-sahariana. Le principali cause di morte a livello mondiale sia per i paesi ad alto reddito sia per i paesi in via di sviluppo sono le malattie non trasmissibili, che rappresentano oltre i due terzi di tutti i decessi a livello mondiale. Con il calo delle malattie infettive trasmissibili, nel periodo successivo alla seconda guerra mondiale, quando l'attenzione si rivolse a malattie non trasmissibili, c'era molto ottimismo riguardo al potere dell'assistenza sanitaria biomedica per sradicare le principali malattie. Tuttavia, James sostiene che questo ottimismo era ingiustificato, proprio come il continuo ottimismo in relazione ai benefici dell'assistenza sanitaria biomedica è ingiustificato.

In particolare, il 90% dei decessi causati da malattie non trasmissibili è il risultato di cinque malattie comuni: malattie cardiovascolari, tumori, malattie polmonari croniche, malattie digestive e diabete. Da una prospettiva biomedica, dice James, negli sforzi per ridurre la mortalità e la morbilità e aumentare la salute delle popolazioni, l'istituzione medica si concentra prevalentemente sulle cause biologiche prossimali di queste malattie e quindi spende la maggior parte del bilancio sanitario (ad esempio, 95-96% nel Regno Unito e negli Stati Uniti) sui trattamenti (ad es. chirurgici, farmaceutici) che sono prossimali all'insorgenza della malattia. Ma James osserva che le malattie non trasmissibili si sviluppano nel tempo e un focus medico sulle cause biologiche e trattamenti che sono prossimali all'insorgenza della malattia trascura le cause distali della malattia e gli investimenti nella prevenzione delle malattie. James esamina una massa di prove di ricerca, in più capitoli, che evidenzia che trattare singoli casi di malattia ha un impatto limitato sul carico di malattia della popolazione. Inoltre, spesso è di beneficio limitato anche per le persone trattate e spesso vi è un danno medico significativo derivante da fallimenti di trattamenti biologici. Viceversa, la riduzione del fattore di rischio dell'intera popolazione e gli investimenti in interventi preventivi riducono il rischio di malattia per tutti, evidenziato da un aumento della salute generale e da un numero inferiore di casi di malattia manifesta. Mentre le persone vivono più a lungo, James sostiene che l'espansione della morbilità a livello di popolazione dal fallimento del successo dell'assistenza sanitaria biomedica potrebbe tenere molte persone in vita in cattive condizioni di salute. Ma c'è un'alternativa: compressione della morbilità, in cui le persone vivono vite più lunghe e più sane. Come argomentato in modo convincente da James, la compressione della morbilità è un risultato più probabile dell'assistenza sanitaria preventiva a livello di popolazione, ed è chiaramente lo scenario preferito per ragioni sia umane che economiche.

L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) in tutte le politiche Quadro per l'azione per paese, riconosce che i governi devono far fronte a responsabilità di ampio respiro che competono per priorità e che a volte possono essere in conflitto con gli obiettivi di salute della popolazione. Il Quadro evidenzia che le principali determinanti della salute personale e della popolazione hanno origini ambientali che si trovano per lo più al di fuori dell'influenza diretta del settore sanitario nella vita personale, sociale, culturale ed economica delle persone. La salute della popolazione è quindi influenzata dalle politiche e dalle decisioni in tutte le sfere del governo. L'OMS, quindi, chiede ai governi di "tutelare la salute" tutte le politiche del governo. La nuova attenzione si concentra esclusivamente sulla promozione della salute, in particolare, consentendo alle persone di aumentare il controllo sulla loro salute e sui suoi fattori determinanti, migliorando così la loro salute.

Il lavoro dell'OMS mette in parallelo gli sforzi attuali nella governance internazionale per andare oltre le misure del progresso sociale e del benessere nazionale che si concentrano esclusivamente sul PIL, soprattutto perché il legame tra crescita economica e benessere non è sempre positivo. Mentre il dibattito continua in relazione alle dimensioni del benessere delle persone che devono essere prese in considerazione e l'enfasi da porre su di esse, il discorso tende ad includere i seguenti settori: risorse economiche, lavoro e partecipazione, relazioni e assistenza, comunità e ambiente , salute, democrazia e valori. Esistono importanti interdipendenze tra gli esiti sanitari e altri aspetti del benessere a questo riguardo.

Ad esempio, come rivisto da James, analisi storiche e geografiche evidenziano come i cambiamenti ambientali possono influenzare la salute delle popolazioni. Nella storia recente, James sottolinea le prove che dimostrano che l'uscita dal blocco comunista è stata seguita da miglioramenti immediati nell'aspettativa di vita in Polonia, Germania dell'Est e Cecoslovacchia, indicando che la salute delle popolazioni è profondamente influenzata da fattori sociali, economici, politici e culturali fattori che influenzano i modi di vivere. I fattori culturali, sociali e politici possono giocare in politiche specifiche che influenzano la salute della popolazione. Ad esempio, James osserva che in Danimarca il fumo è visto come espressione della libertà individuale, mentre in Svezia il fumo è controllato. La Danimarca ha un tasso di mortalità per cancro al polmone che è il doppio di quello della Svezia. Le politiche nazionali contano. James riferisce di ricerche nei Paesi Bassi, dove, dal 1970 al 2010, è stato scoperto che i benefici per la salute derivanti da politiche volte a promuovere la riduzione del fattore di rischio a livello di popolazione erano tre volte superiori ai benefici attribuibili all'assistenza sanitaria biomedica.

Un focus sulla prevenzione e sulla salute della popolazione rimane difficile per altri motivi. James nota che viene spesso data una priorità speciale ai trattamenti di fine vita che prolungano la vita rispetto ad altri interventi biomedici e, per estensione, a interventi preventivi. L'allocazione di budget limitati comporta la definizione di priorità alla luce del rapporto costo-efficacia dei trattamenti. James osserva che il Regno Unito determina l'efficacia dei costi degli interventi con riferimento agli anni di vita adeguati alla qualità (QALY), una metrica che incorpora sia la durata che la qualità della vita. L'utilizzo di QALY come metrica consente di effettuare confronti quantitativi tra i diversi esiti di salute da diversi interventi per diverse condizioni. Tuttavia, alcuni trattamenti possono ottenere ponderazioni preferenziali e queste ponderazioni sono decise dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). James nota come, in risposta alla pressione pubblica e al lobbismo dell'industria, il NICE abbia recentemente deciso di attribuire un peso preferenziale in più ai benefici per la salute derivanti dai trattamenti di fine vita che prolungano la vita. Questo ha costituito un precedente per altri gruppi di lobby e, in definitiva, ha portato alcuni gruppi di pazienti a ricevere trattamenti meno favorevoli. Mentre le ponderazioni preferenziali possono sembrare valide dal punto di vista dei bisognosi, alla luce del più ampio problema etico di ottimizzazione della salute della popolazione, la base etica per le ponderazioni preferenziali è spesso incoerente.

Come evidenziato da James, una delle sfide più difficili nel settore sanitario è quella di garantire che l'attenzione ai bisogni urgenti immediati non porti a trascurare i bisogni che appaiono meno urgenti ma potenzialmente più importanti. James rileva che la prevalenza di malattie cardiovascolari, tumori, malattie polmonari croniche, malattie digestive e diabete sono tutti collegati a quattro principali percorsi causali comportamentali: consumo di tabacco, consumo dannoso di alcol e droghe, cattiva alimentazione e mancanza di attività fisica. La prevalenza di questi comportamenti è a sua volta influenzata dall'ambiente e dall'attività sociale che costituiscono e modellano l'ambiente in cui si sviluppano le persone. Cambiare l'ambiente e il comportamento individuale e collettivo delle persone nell'ambiente è la chiave per ottimizzare l'assistenza sanitaria sostenibile.

Alcuni dei cambiamenti necessari sembrano semplici, ma solo se concentriamo i nostri sforzi e investiamo nel cambiare i nostri habitat e le nostre abitudini, dice James. Le prove suggeriscono che i cambiamenti nel comportamento dell'intera popolazione tendono ad essere associati alle mutate norme sociali. L'intervento a livello di popolazione che si rivolge a cause distali di malattia è necessario per incoraggiare dinamiche personali e sociali ottimali che conducano a riduzioni sostenibili dell'esposizione a fattori di rischio comuni. James recensisce una massiccia quantità di prove a questo riguardo. Ad esempio, la cessazione dell'abitudine al fumo riduce il rischio di infarto miocardico fino al 50% entro il primo anno dopo aver smesso, e entro 15 anni il rischio di infarto miocardico è quasi lo stesso che nelle persone che non hanno mai fumato. Per il cancro del polmone, il rischio scende al 30-50% in 10 anni rispetto ai fumatori continui, e per coloro che smettono prima dei 30 anni di età, il 90% del rischio di cancro al polmone per tutta la vita viene rimosso. Inoltre, i benefici di smettere di fumare sulla sopravvivenza post-infarto miocardico sono maggiori dei benefici dei trattamenti biomedici.

I cambiamenti nella dieta possono anche avere un profondo effetto sulla salute. Ad esempio, il consumo di frutta e verdura può ridurre il rischio di ipertensione, malattia coronarica, ictus e cancro. Come notato da James, il programma dell'OMS per una riduzione del 25% della mortalità prematura include obiettivi dietetici specifici, tra cui un ridotto apporto di sodio / sale, acidi grassi saturi e acidi grassi trans, un maggiore apporto di frutta e verdura e un'azione normativa per limitare il marketing di cibo ai bambini. Di nuovo, questi possono sembrare cambiamenti semplici che l'establishment biomedico potrebbe semplicemente dare per scontato. Tuttavia, data la gamma di alimenti disponibili, molti dei quali non sono sani, sono necessari notevoli investimenti per trasformare la produzione alimentare e le strategie di marketing e trasformare gli habitat e le abitudini alimentari della popolazione, che attualmente è sulla strada dell'aumento dell'obesità e della cattiva salute come risultato di cattive abitudini alimentari.

Allo stesso modo, mentre la riduzione della popolazione nel consumo di alcol e droghe e l'aumento dei livelli di attività fisica hanno significativi effetti positivi sulla salute della popolazione, rispetto alla spesa sanitaria biomedica, l'investimento in interventi in questo settore è minuscolo. Le prove indicano chiaramente una conclusione, afferma James: il continuo ricorso all'assistenza sanitaria biomedica esacerberà il già peggiorante epidemia globale di malattie non trasmissibili. Come documentato attentamente da James, la salute biomedica è attualmente dannosa e insicura, ha una efficacia modesta e un'efficacia deludente, ed è insostenibile in termini di costi. Sfortunatamente, il predominio della sanità biomedica e le credenze ottimistiche deliranti che guidano la scienza biomedica sono sostenute da un diffuso intreccio industriale con la biomedicina. James esamina le prove che dimostrano che gli amministratori senior e i leader accademici all'interno delle istituzioni hanno spesso interessi finanziari personali in aziende i cui prodotti e servizi sono legati alle loro responsabilità istituzionali. L'intreccio di interessi privati ​​e pubblici ha minato profondamente l'integrità scientifica della ricerca e dello sviluppo biomedici e l'intera pratica della governance sanitaria. Medici, ospedali e governi sono incentivati ​​a dare la priorità a costosi interventi biomedici che non sono semplicemente efficaci nell'alleviare l'epidemia globale di malattie non trasmissibili. Ciò di cui c'è bisogno è un cambiamento radicale di enfasi, dall'attenzione al profitto al focus sulla salute stessa. L'evidenza è incontrovertibile, afferma James, la suscettibilità alle malattie e al pregiudizio è determinata più dai determinanti comportamentali e sociali associati ai modi di vivere che da altri fattori. Pertanto, il ruolo appropriato della biomedicina è in aggiunta alla riduzione del fattore di rischio durante l'intero ciclo di vita.

Come notato da James, il comportamento salutare degli individui mentre si sviluppano è influenzato dalla famiglia, dagli amici e dai gruppi di pari, dalla scuola, dal posto di lavoro e dal vicinato, che a loro volta sono influenzati da determinanti sociali più ampi che coinvolgono l'attività dei sistemi economici, sistemi educativi, ampie convinzioni e pratiche sociali e culturali, e sistemi politici locali, nazionali e internazionali di governance e responsabilizzazione dei cittadini. Visto da questa prospettiva, è chiaro che la pratica biomedica costituisce una gamma ristretta dell'intera gamma di attività che influenza la salute. E dati i cambiamenti demografici della popolazione, tra cui una significativa crescita della popolazione e l'invecchiamento della popolazione, e l'associato aumento del peso della malattia, è diventato sempre più chiaro che è necessario un cambiamento radicale nella nostra attività sociale e politica per aumentare la salute delle popolazioni a lungo termine. Abbiamo bisogno di una visione più ampia, di una visione a lungo termine, di una visione equilibrata delle cause delle malattie e di un investimento equilibrato nella prevenzione delle malattie. La visione ristretta delle cause prossimali e dello stato acuto delle malattie nel momento in cui si manifestano si traduce in un'attività sociale e politica squilibrata e in uno squilibrato investimento nella salute attuale e futura delle popolazioni.

Jack James ha scritto quello che può essere descritto solo come un capolavoro. Chiunque sia interessato alla salute dovrebbe comprare e leggere questo libro. Non ho reso giustizia al suo libro nella mia recensione, in quanto è così densamente e finemente argomentato che una revisione completa dovrebbe essere di per sé la lunghezza del libro. La mia sensazione è che questo libro sarà classificato tra i primi 10 migliori libri scritti nel 21 ° secolo nel campo delle scienze della salute. Un libro migliore verrà scritto solo quando il messaggio in questo libro è stato assimilato. Se possiamo dimostrare che possiamo imparare dall'esperienza e dalle prove e migliorare la salute delle popolazioni, allora forse possiamo scrivere un altro buon libro nel campo delle scienze della salute. Fino ad allora, dovremmo concentrarci sulla riprogettazione del sistema di attività politica e sociale che modella i nostri habitat e le nostre abitudini: dovremmo darci da fare e lavorare collettivamente per migliorare la salute delle popolazioni.

Riferimenti

James, J. (2015). La salute delle popolazioni: oltre la medicina. Stampa accademica