Di Lawrence D. Blum, MD
Ci sono alcune aree della psichiatria che trarrebbero beneficio da più controversie. Uno di questi è la prescrizione di antidepressivi ai giovani che si occupano di delusioni romantiche. Ho visto molti giovani uomini e donne somministrati antidepressivi per le rotture molto dolorose, ma ordinarie, romantiche caratteristiche di questa fase della vita, che poi si abituano alle droghe. Prendono il farmaco a tempo indeterminato, il loro cervello si adatta, neurofisiologicamente, alla presenza della sostanza chimica, e diventano incapaci di interromperlo senza sintomi di astinenza intollerabili che assomiglino a una malattia sottostante. Un fenomeno parallelo si verifica non di rado con l'uso di anfetamine (e altri stimolanti) per Disturbo da deficit di attenzione (ADD) che a volte viene diagnosticato erroneamente in questo gruppo di età.
Esempi clinici illustreranno i problemi. (Le identità dei pazienti sono state alterate pur mantenendo gli elementi essenziali dei problemi clinici).
Il signor A, ora trentenne, è diventato cupo e ritirato all'età di 16 anni dopo che una ragazza ha rifiutato i suoi approcci romantici. I suoi benintenzionati genitori lo portarono da uno psichiatra, che dopo una breve valutazione prescrisse fluoxetina. Il signor A ora è ben adattato e felicemente sposato, ma non riesce a decollare fluoxetina. Anche quando è affusolato con cura, due o tre mesi dopo la sua interruzione diventa ansioso e depresso. Questo è un problema iatrogeno. Non è legato alle vicende nella sua mente o nella sua vita; piuttosto è il risultato della sistemazione del suo cervello a un farmaco, producendo una grave sindrome da astinenza. Il suo psichiatra originale fece solo una diagnosi descrittiva. Non ha indagato su cosa stesse accadendo nella mente del signor A e quindi non ha potuto fare una diagnosi dinamica (cioè una diagnosi dei conflitti emotivi centrali di un paziente, la capacità di funzionare in relazione ad altre persone, i punti di forza e di debolezza, ecc. ). Il signor A, come molti adolescenti, aveva molta ansia e senso di colpa per coinvolgimento sessuale e romantico e potenziale successo. Si difendeva dall'ansia e dal senso di colpa assicurandosi che la vita non avrebbe mai funzionato per lui. Quando la ragazza che ha ammirato lo ha respinto, ha immediatamente concluso che questo sarebbe per sempre il suo destino, quindi il rifiuto della ragazza è stato particolarmente doloroso. Mr. A ritiene che questa dinamica sia stata discussa con lui in quel momento, forse non avrebbe avuto bisogno di alcuna terapia.
La signora B, come il signor A, è stata prescritta antidepressivi per reazioni depressive alle prime delusioni romantiche. Allo stesso modo, si autoproclamò se stessa, malgrado attirasse facilmente le attenzioni degli uomini, che queste delusioni significassero una vita da solo. La sig.ra B ha una storia familiare di depressione (anche se nessuno dei suoi fratelli lotta con essa) e sente di aver bisogno dei farmaci per aiutare a negoziare periodi difficili. Ma avrebbe dovuto essere su di loro per lunghi periodi di tempo? L'attenzione terapeutica ai suoi conflitti emotivi l'ha aiutata a formare relazioni durature, sposarsi e avere figli. Incapace di scendere dai farmaci, ha dovuto affrontare i rischi del loro uso durante la gravidanza, che ha poi sottoposto allo stesso tipo di autoaccusa colpevole, come in precedenza aveva usato per limitare le sue prospettive romantiche.
La signora C è venuta da me con tre farmaci: uno per ciascuna delle sue significative interruzioni romantiche. Anche lei stava depressivamente auto-diminuendo, iniziando la terapia facendomi sapere tutte le cose a cui poteva pensare che potevano farmi pensare meno a lei. Comprendere alcune delle ragioni del suo autolesionismo l'ha aiutata a migliorare le relazioni romantiche, ma non le ha dato il coraggio di togliersi le medicine. La gravidanza, tuttavia, l'ha portata a interrompere prontamente e con successo un antidepressivo e uno stabilizzatore dell'umore (non ha mai avuto sintomi suggestivi di depressione maniacale). Rimase con una bassa dose di un SSRI, ebbe una gravidanza senza incidenti e si innamorò di un bambino affascinante.
Queste vignette illustrano i seguenti principi da considerare:
Ci sono considerazioni correlate in caso di prescrizione di anfetamine .
Quando la famiglia della signora D si trasferì in una nuova casa, lei, suo fratello e sua sorella, ciascuno frequentò una nuova scuola. A differenza dei suoi fratelli, la signora D, che frequentava la scuola superiore, ha avuto un difficile aggiustamento. I suoi voti diminuirono. È stata portata da uno psichiatra che ha diagnosticato ADD e prescritto anfetamine. La psichiatra prestò poca attenzione alla sua precedente mancanza di difficoltà a scuola o alle sue lotte facendo nuovi amici. Né lo psichiatra apprese che la signora D doveva evitare le seduzioni seducenti di un insegnante più anziano (anche se probabilmente la signora D non sarebbe stata immediatamente disponibile al riguardo in quel momento). Quando la signora D è venuta da me come studentessa universitaria, per problemi di rabbia, ansia e depressione, stava assumendo religiosamente 70 milligrammi di anfetamine ogni giorno. Dopo aver appreso un po 'di lei e sollevato la questione se avesse effettivamente avuto ADD, e se avesse senso prendere in considerazione la riduzione delle anfetamine, era spaventata e sembrava una bambina che temeva di rubare le sue caramelle. Aiutarla a scendere dal farmaco non necessario era un processo pluriennale. Prima doveva riconoscere che era stato prescritto per curare un problema che probabilmente non aveva, e in secondo luogo, che non riusciva ad aiutarla con i problemi che aveva. Mentre assistevamo ad alcuni dei suoi attuali conflitti emotivi, lei era disposta a sperimentare con dosi più basse. Fu in grado di vedere che il suo lavoro era cambiato poco quando la dose fu abbassata e che le sue difficoltà con la scuola avevano più a che fare con sentimenti verso compagni di classe e insegnanti, piuttosto che con la presenza o l'assenza di anfetamine. Dopo una lunga lotta, finalmente fuori dal farmaco, si sentì responsabile della sua vita e non credeva più che ci fosse qualcosa di intrinsecamente sbagliato nella sua mente o nel suo cervello.
Il signor E era l'unico figlio di una famiglia accademica di grande potenza. Le sue sorelle più grandi erano tutte fuorilegge intellettuali. All'inizio della scuola superiore ha ricevuto la sua prima B come voto in un corso. È stato portato da un pediatra, diagnosticato con ADD e assunto stimolanti. Come la signora D, è arrivato a credere che ne avesse bisogno. All'università ha iniziato a sviluppare alcuni aspetti magici del suo pensiero, un potenziale effetto collaterale degli stimolanti. Era molto difficile aiutarlo a vedere che aveva un problema con il suo pensiero o che poteva essere dovuto al farmaco.
Principi da considerare:
Pensieri conclusivi:
Aiutare i pazienti a smaltire farmaci non necessari o non più necessari, può essere un compito difficile. I loro attaccamenti emotivi ai farmaci possono essere intensi e vari. Per alcuni la prescrizione è un segno dell'essere amati e curati. Per altri rappresenta una certificazione di un deficit, una colpevole colpevolezza per il successo, e / o attestante la necessità di una considerazione speciale. Nella misura in cui il farmaco è stato utile, potrebbe essere considerato un amico caro, o addirittura una parte del sé. Quando i farmaci sono stati utili, c'è ovviamente preoccupazione per il potenziale ritorno delle difficoltà per le quali è stato prescritto. Pochi pazienti vengono informati al momento della prima prescrizione che esiste il rischio potenziale di assuefazione e di ritorno o di una potenziale esagerazione dei sintomi con la sospensione. Questo tipo di discussione è più difficile da avere in situazioni in cui la prescrizione è urgentemente necessaria e il paziente è riluttante, ma non viene ancora spesso fatto in quei casi in cui la prescrizione è più facoltativa che essenziale. L'immagine è raramente semplice.
Questi pochi commenti graffiano la superficie delle difficoltà che i medici e i pazienti affrontano nell'aiutare i pazienti a interrompere i loro farmaci. I programmi di residenza prestano molta attenzione ad aiutare i discenti a imparare a prescrivere farmaci; raramente istruiscono sufficientemente i residenti su come aiutare i pazienti a interromperli. Il fatto che così tante residenze attualmente prestino scarsa attenzione agli interventi, a parte le terapie, contribuisce ulteriormente alla difficoltà.
I farmaci psichiatrici hanno salvato la vita di molti pazienti. Alcuni pazienti hanno bisogno di farmaci per tutta la vita. Ma alcuni finiscono con i farmaci per tutta la vita, anche in alcuni casi in cui il farmaco potrebbe non essere stato necessario in primo luogo. Anche se è spesso un compito difficile, come professione dobbiamo fare un lavoro migliore per distinguere quali sono i pazienti.
(Il Dr. Blum è psichiatra e psicoanalista in uno studio privato a Philadelphia, PA. Insegna nei dipartimenti di Antropologia e Psichiatria presso l'Università della Pennsylvania e presso il Centro Psicoanalitico di Filadelfia.)
Questo articolo è stato pubblicato nel numero di aprile 2017 di Clinical Psychiatry News.
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