Il trattamento della depressione bipolare non è diverso dal trattamento del disturbo depressivo maggiore, ma l'unica eccezione è che il trattamento antidepressivo è generalmente controindicato per quelli con depressione bipolare. Oltre a questa distinzione importante, c'è poca differenza tra i trattamenti necessari per aiutare qualcuno a riprendersi da un episodio depressivo maggiore rispetto alla depressione bipolare. Tuttavia, poiché la malattia bipolare è tipicamente vista come una malattia neurochimica del cervello, spesso non diamo abbastanza considerazione al ruolo che lo sviluppo infantile delle persone può avere sulla loro vulnerabilità adulta verso l'umore depresso.
La depressione è una parte molto significativa del quadro clinico bipolare. Quelli con bipolare di tipo II hanno un umore depresso all'incirca dal 65% al 70% delle volte. Con il bipolare, io vedo meno depressione, anche se gli episodi di innalzamento dell'umore tendono ad essere più acuti rispetto a quelli con bipolare II. Nonostante la nozione più diffusa di bipolare II sia meno acuta o meno grave di quella bipolare, in realtà non percepisco che una forma del disturbo sia più facile da vivere rispetto all'altra. Entrambi portano le proprie sfide uniche. E in ciascuno, l'indebolimento funzionale causato dall'umore depresso è uno degli aspetti più difficili della convivenza con il disturbo bipolare.
Quando pensiamo alla depressione in senso generale, a differenza di ciò che si verifica specificamente nel disturbo bipolare, dovremmo prima considerare la differenza tra depressione situazionale e depressione endogena. Se perdi il lavoro o ti rompi con un compagno d'amore – o peggio – se entrambi si verificano contemporaneamente, la tua esperienza emotiva sarà dolorosa. Ti sentirai male, triste e ferito. Probabilmente sperimenterai un certo grado di ritiro interpersonale, bassa energia, bassa motivazione, riduzione dell'autostima, concentrazione compromessa e pensiero negativo. Se l'esperienza è abbastanza dolorosa, anche l'ideazione suicidaria può diventare parte del quadro. Per dirla senza mezzi termini, ti sentirai come una merda.
Se non sei stato depresso prima degli eventi precipitanti, potremmo giustamente affermare che la tua depressione è stata causata da specifiche situazioni dolorose nella tua vita. Questo è ciò che viene definito come situazionale della depressione esogena – uno che è stato causato da circostanze esterne.
Al contrario, la depressione endogena è più indicativa di una malattia sottostante. Per quanto riguarda il disturbo bipolare ci riferiamo alla capacità carente del cervello di mantenere l'umore stabile. L'umore depresso a volte è causato da uno spostamento nel funzionamento neurochimico in assenza di stress situazionali. Un esempio potrebbe essere l'individuo che si sente bene. L'umore è generalmente positivo o quello che chiameremmo eutimico. Ma gradualmente nel corso di un paio di settimane, il suo umore diventa progressivamente più depresso. In assenza di stress precipitanti, l'esordio depressivo è causato da un cambiamento nella chimica del cervello piuttosto che dagli eventi della vita. Essenzialmente a volte la nostra chimica del cervello è sbilanciata e talvolta la nostra vita è fuori equilibrio. Abbastanza chiaro?
No. Non dovrebbe essere; almeno non ancora.
Assumiamo il peggio e immaginiamo che la persona nell'esempio situazionale sia stata licenziata dal suo lavoro dei sogni e che il suo fidanzato abbia annullato il matrimonio lo stesso giorno. Ha avuto una giornata davvero, davvero brutta … E la sua chimica cerebrale era significativamente diversa dopo la sua brutta giornata di quanto non fosse prima della sua brutta giornata. Diciamo che si sente depresso perché la sua chimica del cervello è cambiata, o si sente depresso perché la vita lo ha trattato male? La risposta qui è entrambe.
Ogni volta che notiamo uno spostamento nella nostra esperienza emotiva, ciò corrisponde a un cambiamento accompagnatorio nella chimica del cervello. In effetti, il ruolo della chimica del cervello sta influenzando il nostro umore e le emozioni durante ogni momento della nostra vita. Gli stessi processi neurochimici si verificano se abbiamo avuto una giornata molto brutta o preso una depressione depressiva per nessun motivo esterno chiaramente identificabile. Quando guardiamo attraverso questo obiettivo biologicamente orientato, la distinzione tra cause endogene e esogene dell'umore diventa confusa. Il meglio che possiamo fare è chiedere se i cambiamenti nell'esperienza emotiva coincidono con l'impatto del mondo esterno o se sembrano avere più a che fare con la neurochimica instabile in assenza di precipitanti esterni. Ma in entrambi gli scenari, il ruolo della neurochimica in relazione all'emozione e all'umore sono gli stessi.
L'unico problema che vedo con la prospettiva neurobiologica è che a volte, il sottostante psicologico le cause di depressione per l'individuo con disturbo bipolare possono essere trascurate. L'episodio depressivo è troppo facilmente etichettato per essere una manifestazione di malattia bipolare con sforzi di trattamento che sono diretti principalmente verso farmaci e cambiamenti comportamentali che faciliteranno un graduale cambiamento di umore.
I tipi di interventi a cui mi riferisco sono elencati di seguito. Sono la tariffa standard della maggior parte del lavoro clinico con individui che soffrono di depressione bipolare.
Voglio essere abbastanza chiaro affermando che non c'è nulla di sbagliato o inappropriato in nessuno dei precedenti. L'elenco rappresenta il fondamento di ciò che normalmente vediamo con approcci contemporanei al trattamento della depressione bipolare. Il mio punto è che a volte il lavoro non va abbastanza lontano nel valutare le cause degli episodi depressivi di un individuo o le possibili ragioni per cui un episodio depressivo sembra essere intrattabile. Che dire degli unici problemi psicologici irrisolti dell'individuo che possono contribuire o esacerbare l'umore depresso?
Al fine di migliorare l'umore depresso, la storia della persona e i suoi problemi di sviluppo patogeno possono richiedere attenzione nel trattamento, così come possono aver bisogno di esercizio fisico, luce solare, farmaci, integratori vitaminici e consapevolezza.
Di seguito sono riportati due esempi di casi per illustrare ulteriormente:
Vignetta n. 1
Michael è un maschio single di 48 anni con disturbo bipolare II che era stato precedentemente impiegato in un'azienda biotech. Ha conseguito una laurea in ingegneria chimica e un MBA. Circa un anno fa ha vissuto un episodio ipomaniacale che includeva un'elevata energia combinata con un alto grado di irritabilità interpersonale e aggressività. A partire dalla metà degli anni '20 di Michael, questo quadro misto di sintomi era il modo in cui la sua ipomania si presentava, in contrapposizione alla più tipica ipomania che comportava un'energia alta con umore positivo.
Parzialmente in funzione del suo esteso episodio ipomaniacale (durato un totale di circa quattro mesi), Michael si trovò a sperimentare un conflitto ricorrente con i suoi colleghi di lavoro. Non ha gestito bene le differenze interpersonali e non è stato in grado di mantenere la calma durante le riunioni del consiglio di amministrazione o in altre situazioni in cui c'erano divergenze di opinioni tra i dirigenti della sua compagnia. Alla fine è stato chiesto di dimettersi dalla società e gli è stato dato un pacchetto di risarcimento relativamente generoso. Dopo un altro mese o due di rabbia intensa e agitazione energetica, cadde in una profonda depressione. Era disoccupato in un mercato del lavoro depresso e sempre più consapevole di aver causato la sua scomparsa a causa della sua irritabilità ipomaniacale gestita male. Michael è entrato in terapia circa quattro mesi dopo la sua cessazione dal rapporto di lavoro e, nonostante diverse modifiche farmacologiche apportate dal suo psichiatra, i suoi sintomi depressivi hanno mostrato un miglioramento minimo o nullo.
Le cause immediate del suo umore depresso erano evidenti: 1) Una perdita importante nella sua carriera, 2) il suo senso di colpa e rimorso per quanto riguarda la perdita occupazionale e 3) l'incidente depressivo basato su neurochimica che segue tipicamente un periodo prolungato di elevazione dell'umore bipolare. Tutte e tre le componenti hanno interagito e unificato la pendenza verso il basso della depressione di Michael. Gli elementi di base della strada di Michael verso la guarigione erano piuttosto diretti: attenzione allo stile di vita sano (sonno, esercizio fisico, dieta), direzione di sforzi per mantenere la produttività durante la sua disoccupazione, impegnarsi attivamente in una ricerca di lavoro e prestare maggiore attenzione alla qualità dei suoi rapporti con amici e parenti, che si erano ridotti nel tempo a causa del suo stile di vita da maniaco del lavoro.
C'era anche una componente molto meno apparente nella depressione di Michael che richiedeva altrettanta attenzione quanto i problemi bipolari e situazionali identificati nel paragrafo precedente. Lo stile della personalità di Michael riflette una struttura di personalità narcisistica. I suoi modelli comportamentali generali non erano abbastanza disadattivi per soddisfare i criteri del DSM5 per una diagnosi narcisistica del disturbo di personalità. Tuttavia, era qualcuno che aveva sempre posto una forte enfasi sul proprio senso di potenza, potere e acheivment. Essere visto dagli altri come "impressionante" era molto importante per lui. Il problema con il suo investimento psicologico nell'essere impressionante era che serviva da difesa contro i sentimenti di inadeguatezza e debolezza sottostanti. Questi aspetti dolorosi dell'immagine di sé di Michael riflettevano anni di dominio aggressivo da parte di due fratelli maggiori e l'impatto negativo del suo rapporto con il padre, un colonnello dell'esercito di carriera, che ha ripetutamente criticato Michael durante gli anni dell'infanzia per non essere abbastanza forte o severo da giustificare l'approvazione del padre. Essenzialmente i problemi che Michael affrontava riflettevano l'interazione della sua depressione bipolare, lo stress situazionale della perdita del lavoro e il collasso del suo sistema difensivo narcisistico.
Se Michael non fosse stato così investito nel successo come compenso per l'inadeguatezza percepita, sarebbe stato meglio in grado di gestire la depressione che stava vivendo. Ma quando la ricompensa per l'autostima che derivava dai successi professionali divenne sufficientemente scossa, non ebbe più la capacità di riprendere la depressione che seguì il suo episodio ipomaniacale.
Una volta che le dinamiche della personalità di Michael furono affrontate attraverso una psicoterapia bimensile di due mesi piuttosto intensiva, la sua depressione gradualmente si risolse e fu sostituita da umore positivo e una valutazione più realistica della sua autostima che era arrivata a riflettere una migliore integrazione di forza e vulnerabilità.
Vignetta n. 2
Julia era una psicoterapeuta di 36 anni con disturbo bipolare. La sua malattia bipolare non è emersa fino alla sua fine degli anni '20, quando era in una scuola di specializzazione. Ha avuto due ricoveri a causa di mania durante la sua prima diagnosi post-anno, ma non ha avuto ulteriori manie una volta iniziata la terapia con il litio. La madre di Julia aveva anche un disturbo bipolare (non trattato) e durante l'infanzia e l'adolescenza di Julia Julia assunse il ruolo di custode emotivo della madre. Cercò di ridurre al minimo lo stress a casa quando la mamma sembrava ben tesa. Ha cercato di diventare sostegno materno quando la madre era depressa. E durante i periodi di aumento dell'umore della madre, Julia ha cercato di stare fuori dalla madre e di proteggere i suoi due fratelli più piccoli dalle conseguenze del cattivo giudizio della mamma e del comportamento impulsivo. Tragicamente la madre di Julia è morta di suicidio quando Julia aveva 16 anni. Non è così sorprendente che la scelta di una professione di Julia abbia comportato un ruolo in cui lei cercava continuamente di aiutare gli altri a regolare e gestire le proprie emozioni.
Julia aveva una componente stagionale per i suoi stati d'animo depressi e i mesi di autunno inoltrato durante l'inverno si sono rivelati spesso un periodo difficile dell'anno. Nell'autunno dell'anno precedente, Julia ha subito una dolorosa perdita del suo cane di 15 anni, Maggie. Ha fatto un ottimo lavoro di cura di Maggie negli ultimi stadi del cancro, ma alla fine la malattia ha preso la vita del cane e, con essa, gran parte della capacità di recupero di Julia. L'impatto combinato del suo dolore e l'approccio dei mesi invernali portarono Julia in un forte episodio depressivo esteso.
Julia aveva ricevuto una buona cura psichiatrica durante il decennio in cui aveva vissuto con la sua malattia. Ha avuto una psicoterapia ragionevolmente utile durante i primi anni successivi alla diagnosi bipolare, sebbene Julia non avesse svolto un lavoro approfondito sull'impatto della crescita con una madre bipolare non trattata. Questo mi ha sorpreso perché, data la sua professione, avrei anticipato che i suoi fornitori di salute mentale avrebbero posto maggiore enfasi sul suo sviluppo personale / psicologico di quanto non fosse successo. Nel corso dei nostri primi cinque mesi di lavoro insieme è emerso chiaramente che Julia aveva una profonda convinzione di essere stata responsabile del suicidio di sua madre. Se solo avesse prestato maggiore attenzione allo stato d'animo della madre invece di rimanere coinvolta nelle attività scolastiche che servivano come un importante stimolo alla sua autostima … se solo fosse rimasta a casa la sera della morte di sua madre invece di andare a un Prove generali di recitazione scolastica … se solo fosse stata la figlia migliore, in grado di rinunciare ai propri bisogni adolescenziali, sua madre potrebbe non averla lasciata.
L'incapacità di Julia di trasformare la sua depressione in giro era solo un altro esempio della sua inadeguatezza percepita. Poteva cercare di aiutare gli altri attraverso il suo ruolo professionale, ma quando si trattava di quelli con cui era più emotivamente connessa, si sentiva come un fallimento. Il cancro del suo cane, la sua stessa malattia e soprattutto la tragedia della morte di sua madre, sono serviti come prova della sua inadeguata custodia. Essenzialmente sentiva di meritare di soffrire per le sue mancanze.
Una volta che Julia fu in grado di accettare realisticamente il disturbo bipolare come sua acquisizione genetica, in contrasto con la punizione per la morte della madre, fu gradualmente in grado di emergere dalla sua depressione e tornare a un umore stabile di media scadenza. Questo non è stato un piccolo cambiamento. Richiedeva l'accettazione da parte di Julia dei bisogni insoddisfatti e del dolore emotivo che dovevano essere ridotti al minimo in modo da poter assumere il ruolo di figura stabile di sostegno e protezione all'interno della famiglia.
Quello che è importante notare qui è che né Michael né Julia erano guariti dal loro disturbo bipolare. La psicoterapia non lo realizzerà. Ciò che ognuno di loro ha realizzato è stato quello di identificare, comprendere e iniziare a risolvere alcuni problemi patogenetici chiave che hanno aggiunto ulteriori livelli di complessità ai loro stati d'animo depressi.
Non ho dubbi che Michael o Julia sperimenteranno in modo intermittente stati d'animo depressi in diversi punti del loro futuro. Dopotutto, vivono con disturbo bipolare. Potrebbero persino scoprire che avranno bisogno di rivedere alcuni degli stessi problemi in cui hanno precedentemente lavorato in psicoterapia. Gli aspetti forti del "come siamo" non vanno via solo attraverso un corso riuscito di psicoterapia. Tuttavia, man mano che gli individui diventano più consapevoli di se stessi e man mano che gradualmente vengono a patti con le influenze che li hanno aiutati a formarli, gli stessi problemi potrebbero potenzialmente esercitare una minore spinta verso il basso durante gli episodi depressivi futuri.
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Russ Federman, Ph.D., ABPP è uno studio privato a Charlottesville, VA (www.RussFederman.com). È co-autore di Facing Bipolar: la guida del giovane adulto alla gestione del disturbo bipolare (New Harbinger Publications) (www.BipolarYoungAdult.com).
