In una recente discussione su un altro blog di psichiatria, un commentatore ha insistito sul fatto che il potere di uno psichiatra di iniziare una sospensione di tre giorni (impegno involontario) per il suicidio o il rischio di omicidio porta alcuni pazienti ad evitare la necessaria assistenza psichiatrica. Qui in California i tre giorni di attesa sono denominati "5150" dopo la sezione del Welfare and Institutions Code della California che lo autorizza. La domanda che voglio affrontare è se i pazienti evitino gli psichiatri da ufficio per paura di essere ricoverati in ospedale su un 5150 o equivalente in altri stati.
Sono sicuro che la risposta è sì, almeno qualche volta. In primo luogo, molti pazienti non sanno cosa fa scattare un 5150. Film, cultura popolare (come l'immagine della t-shirt che accompagna questo post) e la storia stessa innescano il pubblico nel pensare che una cellula imbottita segua prontamente da alcuni malati -quelle scelte. Spesso ho rassicurato i pazienti sul fatto che idee o sentimenti, per quanto distruttivi o orribili, non hanno mai portato a un impegno involontario . I pazienti sono liberi di divulgare fantasie di omicidi di massa, elaborare scenari suicidi, torture raccapriccianti, ecc. Senza il rischio di essere rinchiusi. In effetti, parlare con fiducia di idee o sentimenti disturbanti è un buon modo per disinnescare il loro potere emotivo.
Ma c'è molto di più in questo rispetto alla semplice non conoscenza della legge. Nella mia esperienza molti pazienti non riescono a distinguere sentimenti e azioni. Cercano senza successo di controllare i sentimenti preoccupanti e in qualche modo equivalgono a un comportamento incontrollato, una cosa molto diversa. Tuttavia la distinzione è estremamente importante nella vita, e in particolare per quanto riguarda le prese legali. I sentimenti non giustificano mai una presa, mentre il comportamento, o la sua "probabile" verosimiglianza, lo fa. Se questa distinzione non è chiara, anche i sentimenti sembrano pericolosi.
A un livello più sottile, i pazienti con sentimenti ostili o autodistruttivi spesso si aspettano di essere puniti per loro, o inconsciamente si sentono colpevoli, cioè che dovrebbero essere puniti. Infatti, le persone evitano psicoterapeuti di tutti i tipi, immaginando che il terapeuta li condannerà o li umilia per la bruttezza del loro mondo interiore. Sono comuni anche sentimenti misti inconsci, cioè, contemporaneamente, nel timore e nella ricerca di una risposta dura. Una parte cruciale della psicoterapia dinamica sta gradualmente confidando che il terapeuta non realizzerà questa fantasia. Vedere uno psichiatra evoca queste solite paure di essere giudicato e punito, rafforzato in alcuni dal potere dello psichiatra di diagnosticare e di avviare una presa legale, anche se il rischio di quest'ultimo è praticamente pari a zero.
Mi affretto ad aggiungere che noi psichiatri non rendiamo questo più facile per noi stessi o per i nostri pazienti quando siamo sciatti nell'applicare le prese legali. I timori dei pazienti di soggettività e criteri sfavorevoli si basano in parte nella realtà. Un'attitudine casuale "meglio prevenire che curare" può inviare il messaggio sbagliato, calpestare l'alleanza per il trattamento e la fiducia feroce. La cura meticolosa nell'applicare il 5150 è un "problema quadro" come centrale per il successo terapeutico come qualsiasi altro limite di trattamento. Come professione non possiamo mai contare sul fatto di avere più fiducia di quella che abbiamo guadagnato (e purtroppo, spesso meno).
Certo, ci sono circostanze in cui giustamente applichiamo una sospensione legale in ufficio. Un paziente che creda sinceramente, o telegrafo comportamentale, intenzionato a morire o uccidere altri dovrebbe aspettarsi un viaggio nel pronto soccorso psichiatrico per un'ulteriore valutazione in un ambiente sicuro. Viceversa, presumibilmente ci sono persone intenzionate al suicidio o all'omicidio che evitano consapevolmente di vedere psichiatri che potrebbero ostacolare i loro piani, così come evitano di dire alla loro famiglia o alla polizia locale. Tali persone, tuttavia, non cercano assistenza psichiatrica per evitare di morire o uccidere. Se lo fossero, avrebbero accettato l'aiuto, compreso il trattamento ospedaliero, se necessario.
Una volta ho avuto un paziente che è venuto a trovarmi, ha detto, così ho potuto convincerlo a non morire. Se avessi fallito, si sarebbe ucciso. Ho subito risposto che non avrei giocato a questo gioco, anche se ero più che disposto a parlare con lui dei suoi sentimenti suicidi. Ci siamo incontrati cinque o sei volte; non era veramente interessato a superare i sentimenti suicidi, e non mi sarei impegnato nella sfida senza vincita che aveva messo in piedi. Ha lasciato – non è stata applicata alcuna sospensione – e mesi dopo ho saputo che era ancora molto vivo.
Allo stesso modo, coloro che si scagliano contro la risposta completamente prevedibile degli psichiatri alle minacce espresse di danno stanno mettendo in scena uno scenario di "morte per poliziotto". Il paradigma è qualcuno che brandisce un'arma di fronte alla polizia, che poi reagisce nell'unico modo possibile – e di solito con grande dispiacere. Fantasie di autorità punitive, costringendo la mano di chi detiene il potere e / o ottenere i propri dolci, sono rese reali. I pazienti che costringono i loro psichiatri a prendere il controllo del loro comportamento sacrificano allo stesso modo l'autonomia degli adulti per mettere in atto una primitiva fantasia inconscia. Diversamente dalla maggior parte dei pazienti che si sentono sollevati di essere protetti dai loro stessi impulsi terrificanti, questi pochi contengono antagonismi che possono sentirsi più vitali per loro rispetto alla vita stessa.
© 2014 Steven Reidbord MD. Tutti i diritti riservati.
