Ti dirò cosa mi ha tenuto sveglio le notti. E so che stai per dire "Edward, prendi una vita".
È il firewall tra i disturbi dell'umore e la psicosi. Emil Kraepelin, il grande diagnostico psichiatrico tedesco, eresse il muro nel 1899 quando disse che i disturbi psicotici ("demenza praecox") peggioravano progressivamente verso la demenza, e i disturbi dell'umore oscillavano tra malato e bene, non deteriorandosi.
Da allora, questo firewall è stato gospel e non è in realtà colmato da diagnosi improvvise come "disturbo schizoaffettivo" che presumono che il paziente sia davvero pazzo.
Ciò che mi tiene sveglio la notte è la mia lettura. Leggo tutti questi resoconti storici di pazienti con psicosi e depressione, e i pazienti sembrano avere entrambi. In genere, la malattia inizia con la depressione o la mania, poi passa alla psicosi, quindi passa alla demenza.
Cosa succede con quello? Questi pazienti sono davvero disordinati o hanno una "schizofrenia"? (Ho messo le virgolette intorno alla schizofrenia perché non esiste una malattia chiamata schizofrenia, paragonabile alla parotite, ma il termine si è radicato inestricabilmente nella psichiatria, come un'erbaccia gigante.) E perché i pazienti procedono così abitualmente al tipo di disintegrazione di la personalità che chiamiamo "demenza"?
È stato un centinaio di anni fa.
Quello che so è che questi pazienti non possono essere scomparsi. Li vediamo storicamente molto chiaramente. Ma raramente li vediamo oggi e la diagnosi mista "depressione post-psicotica" che era nel DSM-4 è scomparsa nel DSM-5!
Se non li vediamo, forse è perché stiamo indossando i paraocchi. Esistono diversi tipi di paraocchi:
1. Vera fede. La dicotomia kraepeliana tra schizofrenia e malattia maniaco-depressiva ha impressionato tutti così enormemente che ogni volta che i pazienti malinconici hanno sviluppato la psicosi, i clinici hanno cancellato la "depressione" e scritto nella "schizofrenia".
2. I paraocchi del DSM, che lasciano quasi senza luce. Il DSM-3 nel 1980 ha reso questo problema molto peggiore insistendo sul fatto che gli affetti e le psicosi erano separabili. Il defunto Alexander Glassman aveva proposto nel 1975 che la depressione psicotica fosse un'entità importante, ma ottenne solo un servizio da parte del pubblico del DSM.
3. I "paraocchi del profitto". Big Pharma uscì con "antipsicotici" nel 1954 (clorpromazina, commercializzata negli Stati Uniti come Thorazine). Seguirono con "antidepressivi" nel 1959 (imipramina, commercializzata come Tofranil). Questi agenti sono molto efficaci. Non fraintendermi. Ma sono efficaci per molte indicazioni, non solo "psicosi" e "depressione" rispettivamente. La cloropromazina, ad esempio, è un eccellente antidepressivo. Ma Pharma commercializzava inesorabilmente l'idea che queste malattie, psicosi e depressione fossero diverse come gesso e formaggio. Le vendite di entrambe le classi di farmaci sono aumentate a miliardi di dollari.
Così, quando mi sveglio intontito al mattino, dall'incubo che la stessa malattia sottostante può far scoppiare i sintomi psicotici ad un certo punto, e i sintomi depressivi a un altro, sono rapidamente confortato guardando i miei stock di farmaci. . . .
Aggiornamento rapido: le forze che desiderano separare l'umore dalla psicosi sono quasi irresistibili.
In primo luogo, ci sono i profitti su questa continua divisione.
Poi c'è l'inerzia intellettuale inerente alla maestà del sistema Kraepelinian: due grandi malattie, divise da un firewall. Questo è paragonabile alla maestosità della sintesi darwiniana sull'evoluzione: doveva essere vero!
Infine, c'è la realtà che nel mondo della medicina clinica, sì, ci sono alcuni pazienti che sono principalmente depressi, altri che sono principalmente psicotici. Non è difficile separarsi (è molto più difficile tenere a parte la schizofrenia e il terribile gemello della depressione: mania. Un classico articolo del 1974 mostra quanto sia difficile (Taylor et al., 1974). Quindi l'umore e la psicosi sono diversi tipi di sintomi.
Ma quando la depressione e la psicosi si verificano nello stesso paziente ci può essere una malattia più profonda laggiù che guida l'intero treno in avanti. E non è "disturbo schizoaffettivo"!
C'è questa sensazione fastidiosa che il cervello ci ha superato in astuzia, che ci sono entità di malattia reale che vediamo continuamente in clinica ma che non abbiamo capito. Le categorie DSM hanno parti della gamba dell'elefante, mentre la bestia continua a torreggiare su di noi.
