Quando Ronald Reagan fu eletto presidente, il mondo della psichiatria cambiò per sempre. Nel compromesso politico che era il DSM-III, le teorie psicoanalitiche che erano alla base del DSM-II furono abbandonate a favore delle sfumature biologiche della nosologia Kraepeliana. Ma nel 1980 ci doveva essere un compromesso biopsicosociale; non si poteva dire apertamente che qualcosa fosse puramente biologico o psicologico o sociale. Doveva essere ammessa abbastanza ambiguità in modo che qualsiasi condizione potesse essere presa in una qualsiasi delle tre direzioni dai due campi clinici di psicofarmacologi e psicoanalisti. Il termine "disordine" era opportunamente vago ed eclettico abbastanza da servire allo scopo. Per sottolineare il punto, gli scrittori del DSM-III hanno sottolineato esplicitamente che la nosologia era ora "ateoetica" o "agnostica" sull'eziologia.
Questa ideologia dell'eziologia fu, in retrospettiva, un esercizio di auto-inganno. È ormai un truismo nella moderna filosofia della scienza che non ci sono fatti senza ipotesi; c'è sempre una teoria dietro tutto ciò che diciamo o facciamo; anche la pretesa di assenza di teoria è di per sé una teoria.
In realtà, questo desiderio di evitare la teoria porta alla sua prevedibile contraddizione: molti commentano la "reificazione" delle categorie DSM. Una volta che una diagnosi è entrata nel lessico del DSM, il "disordine" è tipicamente tradotto, rapidamente e inconsciamente nella mente dei medici e del pubblico, in concetti di malattia. Tutti i disordini sono visti come malattie, da cui la patologizzazione che è diventata il bête-noire dei critici postmoderni della psichiatria. Questo non è il difetto diretto dei produttori di DSM-III e DSM-IV; ma è la conseguenza indiretta del loro autoinganno sul tentativo di essere ateo- rici.
Quindi la domanda non è se il DSM debba rimanere ateoetico, ma piuttosto identificare quale teoria si nasconde dietro le nostre attuali affermazioni di agnosticismo, se è valida, e cosa potrebbe essere migliore. Come discusso nei post precedenti, la teoria predominante del DSM-IV è sempre più chiara: un estremo pragmatismo postmoderno. Questo approccio vive in tensione con una corrente sottostante di realismo biologico che fa parte del substrato Kraepelinian del DSM-III.
Penso che nei futuri DSM dobbiamo essere chiari quali sono le nostre teorie sulla nosologia. Abbiamo bisogno di avere il coraggio della nostra scienza, sia nell'esprimere ciò che sappiamo, ma, soprattutto, nell'annunciare orgogliosamente e dichiarare la nostra ignoranza, mentre continuiamo a impegnarci in quel lavoro scientifico che è l'unico modo per trasformare quest'ultimo in ex.
Il modo migliore per farlo è gettare la rohrschach universale di un termine – "disturbo" – e sostituirla con "malattia" quando è presente una malattia biologica, come sopra definito. Le condizioni di non-malattia dovrebbero essere completamente rimosse dai futuri DSM, o dovrebbero essere etichettate con una parola completamente diversa – forse il termine generico "condizione" o il termine metaforico "quadro clinico" farebbe – in modo da enfatizzare la loro mancanza di malattia -cappuccio. In questo processo, l'estenuante definizione del disturbo del DSM (nosologomania) verrebbe arrestata e potrebbe iniziare un processo chirurgico di escissione. Invece della crescita da circa 100 "reazioni" nel DSM-II a circa 200 "disturbi" nel DSM-III e quasi 400 nel DSM-IV, preferirei, personalmente, se il DSM potesse essere ridotto a circa 10-20 entità di malattia (forse il classico testo di nepologia Kraepelinian di Goodwin e Guze, Psichiatria Diagnosi, potrebbe essere un modello, anche se avrebbe bisogno di un aggiornamento basato sulla nostra migliore scienza). Credo che la ricerca fino ad oggi fornisca prove sufficienti per includere solo poche diagnosi psichiatriche attuali come malattie. In quella breve lista, includerei la schizofrenia, la malattia maniaco-depressiva, la depressione malinconica (nella definizione tradizionale, non come temperamento) e il disturbo ossessivo-compulsivo. Altre diagnosi psichiatriche sono immagini cliniche, alcune delle quali potrebbero rivelarsi malattie con ulteriori ricerche, ma molte di esse si riveleranno non malattie, ma entrambi i problemi di vivere in persone biologicamente normali, o il risultato dell'interazione dell'ambiente con tratti di personalità biologicamente anormali. Un approccio sarebbe quello di aggiungere circa 50 altre condizioni cliniche comuni non correlate alla malattia. Tutti gli altri problemi con sintomi psicologici, la maggior parte dei quali probabilmente rappresentano problemi di vita piuttosto che malattie, potrebbero essere lasciati fuori da qualsiasi definizione diagnostica.
I "disturbi" mentali, come li etichettiamo ora, non esistevano da tempo immemorabile; hanno iniziato con Ronald Reagan e l'era Reagan è finita.
